Sử dụng các thuốc tác dụng toàn thân có thể gây ảnh hưởng đến tất cả các cấu trúc và chức năng mắt. Các thuốc này có thể gây ra một số phản ứng có hại đặc trưng, thường gặp trên mắt. Tác dụng bất lợi trên mắt có thể do đặc điểm dược lực và dược động học của thuốc, thậm chí có thể xem như một dấu hiệu của ngộ độc thuốc. Rối loạn thị giác tạm thời hay mất thị giác vĩnh viễn có thể xảy ra.  Khuyến cáo về theo dõi và xử trí các độc tính trên mắt đã được đề cập trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng và tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc.

Bảng 1: Các thuốc tác dụng toàn thân chọn lọc với các phản ứng có hại trên mắt

Sau đây chúng tôi thông tin tập trung đến các thuốc sử dụng tại bệnh viện

1. 1.     Amiodaron

Là thuốc chống loạn nhịp nhóm III, nhưng amiodaron được dùng trong điều trị nhiều rối loạn nhịp tim khác nhau. Amiodaron gây độc trên mắt ở nhiều mức độ, chủ yếu là gây cặn lắng giác mạc và quầng màu quanh vùng sáng, hiếm khi gây bệnh lý thần kinh thị giác. Amiodaron thường được dùng điều trị dài ngày cho nhiều thể loạn nhịp tim với mức liều 200-400 mg/ngày. Thuốc thân lipid, có thể thấm vào nhiều mô trong cơ thể và có thời gian bán thải dài lên tới 40-55 ngày.

Lắng cặn giác mạc hay bệnh lý giác mạc do sử dụng amiodaron phụ thuộc vào liều và thời gian, xảy ra ở 69%-100% bệnh nhân dùng thuốc. Bệnh giác mạc do amiodaron xảy ra theo 3 giai đoạn, xuất hiện sau ít nhất 1 tháng điều trị bằng thuốc. Trong giai đoạn đầu, có sự xuất hiện dải băng ngang trên giác mạc với bệnh nhân dùng liều 200-400 mg. Liều cao hơn có thể gây tác dụng ở giai đoạn 2 và 3, được đặc trưng bởi những vết như mèo cào và xoắn vòng trên giác mạc. Sự hình thành chất cặn lắng có thể do các phức hợp không được chuyển hóa của thuốc với phospholipid. Các cặn lắng thường xảy ra ở ngoại vi và không ảnh hưởng nhiều đến thị giác; tuy nhiên có thể tạo ra quầng màu quanh vùng sáng. Sau khi ngừng amiodaron, các mảng cặn lắng này sẽ biến mất sau khoảng 3-20 tháng.

Bệnh lý về thần kinh thị giác ít xảy ra hơn (<2%) khi dùng amiodaron, nhưng có thể nghiêm trọng dẫn đến mất thị lực. Bệnh thần kinh thị giác liên quan đến amiodaron khởi phát từ từ với diễn biến chậm có thể dẫn đến mất thị giác hai bên và sưng đĩa thị. Mặc dù chưa được chứng minh, nguyên nhân của bệnh có thể do sự tích lũy các chất trong sợi trục thần kinh thị giác. Nếu nghi ngờ có bệnh lý thần kinh thị giác, ngừng dùng amiodaron (nếu có thể), do thuốc có khả năng gây mất thị lực vĩnh viễn.

Amiodaron cũng gây ra kích ứng mi mắt, nang mi mắt và khô mắt. Do tần suất xuất hiện độc tính trên mắt cao, bệnh nhân phải được kiểm tra mắt trước khi bắt đầu dùng amiodaron, kiểm tra 6 tháng/lần trong năm đầu tiên và 12 tháng/lần sau đó.

1. 2.     Thuốc điều trị sốt rét

Các thuốc điều trị sốt rét hydroxycloroquin và cloroquin có hoạt tính chống viêm, chống huyết khối và điều biến miễn dịch. Hydroxycloroquin được dùng điều trị nhiều bệnh như sốt rét, lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp. Liều thông thường của hydroxycloroquin là 200-400 mg/ngày cho lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp và đòi hỏi điều trị dài ngày.

Cả cloroquin và hydroxycloroquin đều có nguy cơ gây độc trên mắt. Cơ chế gây độc vẫn chưa được hiểu rõ, có thể do ảnh hưởng đến chuyển hóa của các tế bào võng mạc và gắn với melanin trong tế bào sắc tố nội võng. Ở giai đoạn sớm của độc tính, việc mất độ nhạy thị giác và mất thị lực có thể xảy ra. Độc tính của cloroquin và hydroxycloroquin có đặc trưng là bệnh lý điểm vàng “mắt bò” hai bên, ghi nhận được khi khám mắt.

Một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng khả năng mắc bệnh lý võng mạc do hydroxycloroquin. Khi thời gian điều trị kéo dài tới 5-7 năm, nguy cơ mắc bệnh lý võng mạc là 1%. Tổng liều tích lũy là 1000 g hay liều hàng ngày 400 mg/ngày cũng làm tăng nguy cơ độc tính. Do gan và thận chịu trách nhiệm chuyển hóa và thải trừ thuốc, bệnh nhân có bệnh lý gan hoặc thận có nguy cơ xuất hiện độc tính cao hơn do tăng nồng độ thuốc trong huyết tương. Người cao tuổi, người có bệnh lý võng mạc và điểm vàng có nguy cơ cao gặp biến chứng trên mắt.

Hiện nay, chưa có biện pháp điều trị bệnh lý võng mạc do hydroxycloroquin gây ra. Ngừng thuốc có thể làm ngừng tiến triển bệnh, nhưng không hồi phục các tổn thương. Sàng lọc và đánh giá nguy cơ là điểm then chốt để dự phòng độc tính trên mắt của thuốc. Trước khi dùng hydroxycloroquin, cần khám mắt cho bệnh nhân. Chưa có sự thống nhất về quy định khoảng thời gian để khám lại mắt; tờ hướng dẫn sử dụng thuốc quy định khám mắt 3 tháng/lần, AOA khuyến cáo khám mắt 6 tháng/lần, các hướng dẫn điều trị khác khuyến cáo khám mắt định kỳ 1 năm/lần sau 5 năm điều trị bằng thuốc. Thăm khám tổng quát, đánh giá thị trường và khám mắt được khuyến cáo. Các khuyến cáo cụ thể của AOA về sàng lọc có thể tham khảo trong hướng dẫn điều trị của tổ chức này.

1. 3.     Biphosphonat

     Biphosphonat (alendronat, ibandronat và risedronat) được sử dụng trong kiểm soát loãng xương ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, cũng như trong một số rối loạn xương khác như bệnh Paget thông qua cơ chế tương tự các chất ức chế tạo xương nội sinh. Các tác dụng bất lợi trên mắt rất hiếm gặp và không được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng lớn trước khi các thuốc này được cấp phép lưu hành. Phản ứng viêm tại mắt sau đó đã được ghi nhận trong quá trình sử dụng biphosphonat trong điều trị từ các báo cáo ca bệnh và chùm ca bệnh. Các phản ứng viêm bao gồm viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc và viêm giác mạc. Cơ chế gây độc tính còn chưa rõ ràng nhưng có thể do các biphosphonat được bài tiết vào nước mắt, gây kích ứng màng nhầy và giải phóng cytokin.

     Điều trị phản ứng viêm tại mắt do biphosphonat thay đổi tùy theo kiểu và mức độ viêm. Nếu viêm có kèm với mất thị lực hoặc đau, bệnh nhân nên được tư vấn đi khám bác sĩ nhãn khoa. Với đa số các trường hợp, viêm kết mạc có thể tự hồi phục mà không cần điều trị. Một số ít trường hợp có thể phải dùng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) tra mắt để điều trị viêm. Viêm màng bồ đào thường phải dùng thuốc điều trị tại chỗ hoặc toàn thân và ngừng dùng biphosphonat. Với viêm thượng củng mạc, có thể dùng các thuốc tra mắt và tiếp tục dùng biphosphonat. Nếu có viêm củng mạc, cần ngừng biphosphonat để giải quyết các triệu chứng. 

                    Nguồn tin tức từ cảnh giác dược!