DS CKI Lê Doãn Hồng

Phó trưởng khoa Dược

1. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHUYỂN KHÁNG SINH TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG
   
   

            I- TIÊU CHÍ XÁC ĐỊNH NGƯỜI BỆNH CÓ THỂ CHUYỂN KHÁNG SINH TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG

                Tùy theo đối tượng người bệnh để xem xét chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống cho phù hợp.

            II- DANH MỤC KHÁNG SINH CHUYỂN TỪ ĐƯỜNG TIÊM/TRUYỀN SANG ĐƯỜNG UỐNG

                1. Điều trị nối tiếp/điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả đường tiêm và đường uống)

2. Điều trị xuống thang (Chuyển từ kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống)

                3. Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% - 100%)

                                         Thông tin  từ Quyết định số 722/QĐ-BYT ngày 04/3/2016!

1. Sử dụng thuốc kháng nấm đường uống trong thai kỳ làm tăng nguy cơ sẩy thai

          Tăng tiết hormon sinh dục khi mang thai làm tăng nguy cơ nhiễm candida âm đạo và ước tính rằng tỷ lệ nhiễm candida là 1 trên 10 phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ. Mặc dù nhiễm candida thường được điều trị bằng các thuốc kháng nấm nhóm azole bôi nhưng fluconazole đường uống có thể được chỉ định cho các trường hợp nhiễm candida nặng hoặc tái phát và dữ liệu về khả năng gây quái thai của thuốc này còn hạn chế.

          Theo các nhà nghiên cứu Đan Mạch, phụ nữ mang thai có chỉ định sử dụng fluconazol đường uống để điều trị nhiễm candida âm đạo có nguy cơ sẩy thai tăng lên đáng kể.

          Có cùng một một kết cục đối với các trường hợp thai chết lưu, nguy cơ thai chết lưu ở phụ nữ uống fluconazol cao hơn so với những người không uống fluconazol, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

          Cho đến khi các dữ liệu mới được bổ sung, cần phải thận trọng khi  kê đơn fluconazol đường uống trong thai kỳ.

1. 3.     Isotretinoin đường uống và phụ nữ có thai - Cập nhật các tài liệu về giảm thiểu nguy cơ của thuốc 

          Isotretinoin đường uống, một retinoid - dẫn xuất của vitamin A, là lựa chọn thứ hai trong điều trị mụn trứng cá nặng sau khi điều trị với kháng sinh toàn thân và điều trị tại chỗ không hiệu quả. Do có nguy cơ gây quái thai và một số rối loạn tâm thần, Chương trình ngăn ngừa mang thai và giám sát đặc biệt đối với isotretinoin đã được áp dụng tại Pháp từ năm 1997 sau khi thuốc được lưu hành trên thị trường. Tuy nhiên, những dữ liệu gần đây đã cho thấy sự thiếu tuân thủ các điều kiện kê đơn và cấp phát thuốc.

          Dữ liệu từ hai nghiên cứu gần đây cho thấy việc không tuân thủ kê đơn isotretinoin (là lựa chọn điều trị hàng hai) xảy ra ở 1/2 số ca và 1/3 các trường hợp không có xét nghiệm mang thai trước khi cấp phát thuốc.

          Nhằm tăng cường hơn nữa việc sử dụng hợp lý isotretinoin đường uống, các cán bộ y tế cập nhật các tài liệu giảm thiểu nguy cơ của thuốc này bao gồm:

          - Hướng dẫn kê đơn dành cho bác sĩ điều trị, kết nối bác sĩ da liễu với bác sĩ điều trị (và/hoặc bác sĩ chịu trách nhiệm về việc ngừa thai) cùng công cụ hỗ trợ trao đổi giữa người kê đơn và bệnh nhân về nguy cơ có thể gặp các rối loạn tâm thần. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần được nhấn mạnh sử dụng một biện pháp tránh thai hiệu quả 1 tháng trước khi bắt đầu điều trị, trong khi điều trị và kéo dài 1 tháng sau khi kết thúc điều trị. Thời gian điều trị nên giới hạn tối đa là 1 tháng. Nếu muốn tiếp tục điều trị, bệnh nhân phải có kết quả thử thai huyết thanh âm tính 3 ngày trước khi được kê đơn lại isotretinoin.

          - Hướng dẫn dành cho dược sĩ cấp phát thuốc, nhắc lại các điều kiện chỉ định, cấp phát isotretinoin và các nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc.

          Nhân viên y tế cần tuân thủ điều kiện kê đơn và tất cả các khuyến cáo khác được đề cập trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm.

4.     CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC CLOPIDOGREL VỚI NHÓM PPI  

Dùng đồng thời với các thuốc ức chế bơm proton (PPI) như Omeprazole, Esomeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole có thể làm giảm tác dụng bảo vệ tim mạch của clopidogrel. Các cơ chế đề xuất là PPI ức chế sự chuyển hóa tại CYP450 2C19 nơi chuyển hóa trung gian của clopidogrel.  

Khuyến cáo :  Sử dụng các chất ức chế bơm proton tốt hơn là nên tránh dùng ở những bệnh nhân được điều trị với clopidogrel. PPI chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như những người được điều trị kháng tiểu cầu kép, những người có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc viêm loét, và những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu đồng thời. Chỉ nên dùng chỉ sau khi đánh giá kỹ lưỡng các rủi ro so với lợi ích. Nếu cần thiết phải sử dụng  PPI thì dexlansoprazole, lansoprazole, pantoprazole  có thể lựa chọn thay thế an toàn hơn. Nếu không, các chất đối kháng thụ thể H2 hoặc thuốc kháng acid nên được dử dụng bất cứ khi nào có thể.                                                                              

1. Beta-lactam và Vancomycin trong điều trị nhiễm trùng huyết do MSSA

   Beta-lactam ưu thế hơn so với vancomycin để điều trị dứt điểm các bệnh nhiễm trùng máu gây ra bởi tụ cầu nhảy cảm methicillin (Methicillin susceptible Staphylococcus aureus - MSSA), theo một nghiên cứu hồi cứu lớn mới công bố.

   Các nghiên cứu trước đó tìm mối liên quan giữa vancomycin với các bệnh nhân có tiên lượng xấu như tái phát, điều trị thất bại và chết, hiệu quả của liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm vẫn chưa rõ ràng. Vancomycin thường được kê theo kinh nghiệm cho các bệnh nhân nghi ngờ có nhiễm trùng máu do S. aureus vì nó có tác dụng chống lại cả chủng nhạy cảm methicillin và chủng kháng methicillin.

   Tuy nhiên, đối với một bệnh nhân bị nhiễm MSSA, nhiều tổ chức y khoa khuyến cáo nên chuyển sang sử dụng beta-lactam (ví dụ: cefazolin) hoặc penicillin kháng Staphylococcus (ví dụ: nafcillin hoặc oxacillin) khi kết quả phân lập cho biết nhiễm trùng do MSSA.

   Sử dụng theo kinh nghiệm beta-lactam đơn trị liệu không hiệu quả trên tỉ lệ tử vong 30 ngày so với vancomycin (HR, 1,03; KTC 95% , 0,89-1,20). Tuy nhiên, điều trị dứt điểm một beta-lactam so với vancomycin có liên quan với sự sụt giảm đáng kể 35% tỉ lệ tử vong trong 30 ngày (HR 0,65; 95% CI, 0,52-0,80), việc sử dụng cefazolin hoặc một penicilin kháng Staphylococcus lợi ích mang lại cao hơn nữa (HR 0,57; 95% CI, 0,46-0,71).