Ths: Lê Ngọc Thành
Trưởng khoa Nội Tiêu Hóa
Trong thời gian qua, khoa Nội Tiêu Hóa BVĐK Tỉnh Thanh Hóa cùng với các bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành đặt Stent cho những bệnh nhân Ung thư thực quản không còn khả năng phẫu thuật, nhằm giúp tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân, tránh tình trạng viêm phổi, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.
I. ĐẠI CƯƠNG / ĐỊNH NGHĨA
– Ung thư thực quản là loại bệnh lý ác tính có tiên lượng bệnh xấu và đứng hàng thứ tư sau các ung thư tiêu hóa là ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư đại trực tràng về mức độ phổ biến tại Việt Nam. Tỷ lệ sống thêm 5 năm khi phát hiện bệnh thường không cao. Mặc dù vậy, với tiến bộ của y học hiện đại, tỷ lệ sống và kéo dài thời gian sống được cải thiện đáng kể.
– Thực quản là một phần của ống tiêu hóa, dài khoảng 25 cm. Thức ăn được vận chuyển từ miệng qua thực quản đến dạ dày. Ung thư thực quản khá thường gặp, đặc biệt là ở vùng Đông Á, trong đó có Việt Nam.
– Ung thư thực quản là bệnh khó chữa, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất nhưng lại khá phức tạp, để lại nhiều biến chứng, còn các phương pháp khác như hóa trị, xạ trị chỉ có vai trò hỗ trợ. Vì vậy việc khám định kỳ để phát hiện sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ tử vong của căn bệnh này.
– Nguy cơ mắc bệnh ung thư thực quản được cho là có liên quan đến tuổi tác và giới tính. Các yếu tố nguy cơ cụ thể như sau:
+ Người trên 40 tuổi, là nam giới hoặc uống rượu thường xuyên có nguy cơ cao bị ung thư thực quản, nguy cơ này đặc biệt cao ở những người sử dung cả rượu và thuốc lá.
+ Thói quen ăn nóng, uống nóng hoặc thức ăn có chứa nitrosamin như mắm, dưa muối. Chế độ ăn ít trái cây và rau quả làm tăng tỷ lệ ung thư thực quản.
+ Có các bệnh lý khác tại thực quản như: Viêm dạ dày- thực quản trào ngược axit dạ dày kéo dài, loét hẹp đoạn dưới thực quản, nhiễm HPV…
+ Trong gia đình có người thân bị ung thư quản hoặc người béo phì thì nguy cơ tăng cao hơn.
+ Mắc một số ung thư khác vùng đầu mặt cổ như khoang miệng, họng miệng và hạ họng – thanh quản.
– Nội soi can thiệp (NSCT) đặt stent thực quản là tiến hành đưa stent kim loại vào vị trí hẹp của thực quản qua đường nội soi với mục đích tái lập lại lưu thông của thực quản.
– Trước đây, để cải thiện dinh dưỡng cho những bệnh nhân này, người bệnh sẽ được mở nội khí quản, đưa ống xông từ cổ họng vào dạ dày để đưa thức ăn thẳng vào. Việc này gây nhiều đau đớn cho bệnh nhân và có nhiều biến chứng khó lường, đáng lo ngại nhất là tổn hại lớn đến tinh thần của bệnh nhân. Do đó, đặt stent thực quản qua khối u là phương pháp điều trị ung thư thực quản giai đoạn cuối giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, ăn uống được qua đường miệng, nâng cao chất lượng cuộc sống cuối đời. Kỹ thuật này hiện đang được thực hiện tại một số Bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Viện 108…
Để thực hiện, bệnh nhân được nội soi đánh giá mức độ hẹp, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực nhằm đánh giá vị trí hình dạng, chiều dài và mức độ xâm lấn khối u ra xung quanh, chụp tim phổi để đánh giá tổn thương di căn. Sau đó sẽ thực hiện kỹ thuật, bệnh nhân được gây mê, nội soi dạ dày thực quản trước khi đặt để đánh giá về đặc điểm khối u: vị trí, kích thước. Tiến hành đưa stent vào vị trí cần đặt và điều chỉnh vị trí stent trên màn hình X-quang tăng sáng, rồi mở stent và điều chỉnh cho đúng vị trí.
Thực hiện kĩ thuật đặt stent thực quản
Thời gian thực hiện khoảng 30 phút, sau 24 giờ bệnh nhân có thể ăn – uống theo đường tự nhiên bình thường và xuất viện về nhà. Sau đặt stent, bệnh nhân vẫn có thể truyền hóa chất hoặc tia xạ như bình thường. Kết quả thực hiện 100% đặt thành công. Sau 1 tháng, 100% số bệnh nhân có stent thực quản vẫn ăn uống tốt, không phát hiện biến chứng do suy dinh dưỡng. Phương pháp này không ứng dụng với bệnh nhân bị suy hô hấp, tuần hoàn.
– Kĩ thuật đặt stent là phương pháp điều trị ung thư thực quản giai đoạn cuối rất cần thiết, đem lại nhiều hy vọng sống khỏe mạnh cho bệnh nhân.
II. CHỈ ĐỊNH
– Ung thư thực quản gây hẹp mà không còn chỉ định phẫu thuật, đây là chỉ định được làm chủ yếu của đặt stent đường tiêu hóa.
– Dò thực quản phế quản do khối u.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim.
– Bệnh lý tim phổi nặng.
– Rối loạn đông máu nặng.
– Giảm tiểu cầu nặng.
– Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
01 bác sĩ chuyên nội soi tiêu hóa, 01 kỹ thuật viên gây mê, 02 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.
2. Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao
2.1. Phương tiện
– Bộ máy nội soi dạ dày Olympus CV 150
– Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy.
– Máy tăng sáng xquang (C.Arm).
– Hệ thống máy nội soi dạ dày cửa sổ thẳng hoặc máy nội soi đại tràng cửa sổ thẳng, canun, 01 bộ dây dẫn (guidewire).
– Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản.
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT
– Áo chì: 04 bộ.
– Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao.
2.2. Thuốc
Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1 – 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1 – 3 ống, propofol 20 ml 1 – 4 ống.
2.3. Vật tư
– Stent kim loại có vỏ bọc đường kính ngang 18 – 20 mm, chiều dài tùy thuộc vào chiều dài phần ống tiêu hóa bị hẹp.
– Găng tay 8 đôi
– Áo mổ 02 chiếc
3. Người bệnh
– Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ đối với đặt stent thực quản hoặc tá tràng.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch.
4. Hồ sơ bệnh án
Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virus, điện tâm đồ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
Để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu.
2. Kiểm tra người bệnh
Đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó.
3. Thực hiện kỹ thuật
Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:
3.1. Đặt stent thực quản
– Tiến hành đưa đèn soi xuống qua miệng vào thực quản đi qua chỗ hẹp thực quản, đồng thời chiếu màn tăng sáng X.quang để xác định vị trí hẹp tương ứng với vị trí trên thành ngực và đánh dấu. Sau đó tiếp tục đưa đèn soi xuống dạ dày.
– Luồn guidewire: qua kênh thủ thuật của máy nội soi luồn guidewire vào dạ dày. Giữ guidewire ở lại trong dạ dày, rút máy nội soi ra ngoài thực quản.
– Qua guidewire đưa stent vào thực quản tới vị trí đánh dấu dưới màn tăng sáng
Xquang. Tiến hành mở stent, sau khi mở hoàn toàn stent rút hết guidewire.
– Đưa đèn soi vào kiểm tra lại vị trí của stent.
Hiện nay đối với loại stent có thể thu lại, sau khi đặt có thể tiến hành đặt stent mà không cần màn tăng sáng X.quang, bởi vì sau khi đặt stent nếu thấy vị trí chưa chính xác hoàn toàn có thể kéo để đưa stent về vị trí cần đặt.
VI. THEO DÕI
– Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Di chuyển stent. Cần đặt lại hoặc kéo stent về vị trí cũ đối với stent có thể thu
lại được.
– Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.
2. Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987
3. Ginberg G.G. Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2005