BsCKII. Lê Quốc Kỳ – Trưởng khoa Gan mật
Ths.Bs Tạ Thanh Chiến – Khoa Gan mật
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương tụy, do vị trí của tụy là nằm sau phúc mạc, là một trường hợp hiếm gặp, thường thấy nhất trong những vết thương thấu bụng (súng bắn hoặc dao đâm). Chấn thương tụy chỉ xảy ra ở 1-5% những chấn thương bụng kín [1]. Chấn thương tụy dẫn đến tử vong do sự phối hợp của tổn thương mạch máu và tá tràng[2]. Chấn thương tụy không phải lúc nào cũng dễ chẩn đoán vì thế thường dẫn đến sự đe dọa mạng sống của bệnh nhân. Khám lâm sàng cũng như làm amylase máu không phải là chẩn đoán của 1 ca chấn thương bụng kín[3] . Chụp CT có thể mô tả tổn thương tụy: tổn thương nhu mô, tụ máu hoặc tụ dịch, tổ chức xung quanh [4]. Chụp MRI hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp chẩn đoán chính để đánh giá tổn thương ống tụy chính[5] . Điều trị chấn thương tụy phụ thuộc vào sự xuất hiện hoặc không của tổn thương ống tụy chính, vị trí và mức độ nghiêm trọng cũng như là sự phối hợp của những chấn thương bụng khác. . Phát hiện sớm và chính xác làm giảm mức độ tử vong do tổn thương các tạng trong bụng. Việc phẫu thuật chậm trễ làm tăng tỷ lệ tử vong.
Bài viết này đề cập tới 1 trường hợp chấn thương tụy do tai nạn giao thông ở bệnh nhân nam 17 tuổi được phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách.
THÔNG BÁO LÂM SÀNG
Bệnh án có mã số: 38/280/20/612420
Bệnh nhân LÊ NGỌC H, 17 tuổi , nghề nghiệp: Học sinh.
Địa chỉ: Hòa Giảo, Công Chính, Nông Cống, Thanh Hóa.
Vào bệnh viện Thanh Hóa 21h 22 ngày 10/09/2020, mổ 2h20p ngày 11/09/2020. Ra viện ngày .
BN không có tiền sử gì đặc biệt.
BN bị tai nạn giao thông xe máy-xe bò kéo lúc 19h ngày 10/9/2020 húc xe máy vào xe bò, đập vùng thượng vị vào tay lái (Ghi đông xe máy). Sau tai nạn BN đau bùng nhiều vùng thượng vị, ngực trái. Đã cấp cứu tại bệnh viện huyện với chẩn đoán theo dõi tổn thương lách có dịch ổ bụng. Chuyển bệnh viện Tỉnh điều trị tiếp.
Khám khi vào viện: BN tỉnh táo, thể trạng trung bình, không sốt, da niêm mạc nhợt nhạt, không phù, không xuất huyết dưới da, hạch thượng đòn không sờ thấy, tuyến giáp không to, mạch 100l/p, huyết áp: 100/60mmHg, nhiệt độ 3608. Lồng ngực vững, rì rào phế nang 2 phổi nghe rõ.
Bụng chướng, ấn đau phản ứng thượng vị,. Siêu âm ổ bụng: Lách kích thước 100x56mm, nhu mô đều, trong có khối hỗn hợp âm 62x56mm, trong khối có dịch, có dịch không đồng nhất ổ bụng. Xquang tim phổi bình thường không có tổn thương xương sườn, điện tâm đồ bình thường. CT-scanner bụng:Chấn thương tụy nghi có rách ống tụy( Độ III) nhiều dịch tự do ổ bụng kèm thâm nhiễm viêm, khối máu tụ trong ổ bụng vùng hạ sườn trái. Xét nghiệm công thức máu bạch cầu tăng cao, hồng cầu và tiểu cầu bình thường, sinh hoá máu trong giới hạn bình thường (không làm amylase, lipase).
Bệnh nhân được chẩn đoán Chấn thương bụng kín do TNGT, vỡ tạng đặc, nghi do vỡ tụy. Được hội chẩn mổ cấp cứu, có đặt 4ĐV hồng cầu 350ml.
Phẫu thuật 2h20 ngày 11/09/2020. Kiểm tra thấy ổ bụng toàn máu không đông hút ra khoảng 1500ml, nhiều máu cục hậu cung mạc nối (khoảng 500ml), bầm dập vùng tụy và mạc treo đại tràng ngang. Ruột non, dạ dày, đại tràng, gan, lách bình thường. Mở bao tụy phát hiện tụy đứt đôi thân tụy chia tụy thành 2 phần.
Chẩn đoán trong mổ: Chấn thương bụng vỡ đôi tụy tại thân tụy.
Phẫu tích giải phóng kẹp cắt đuôi tụy khâu cầm máu kỹ, bảo tồn lách.
Làm sạch diện vỡ thân tụy khâu bằng chỉ prolen 3.0.
Hậu phẫu ngày thứ nhất xét nghiệm HC: 4,25T/L, BC: 14,4G/L
Ure: 3,53mmol/l, creatinin: 73,8µmol/l, glucose: 8,08 mmol/l, amylase: 90U/l, lypase: 60,8U/l
Các sond ổ bụng ra ít dịch hồng nhạt.
Ngày thứ 3 trung tiện, cho ăn sữa, cháo
Ngày 18/9/2020 bệnh nhân mạch HA ổn định, đi lại bình thường, bụng mềm, vết mổ khô, SA ổ bụng không có dịch, cho để lại dẫn lưu hậu cung mạc nối ra viện hẹn tái khám sau 14 ngày rút sond.
BÀN LUẬN
Cơ chế chấn thương
Tuyến tụy có liên quan trước với tá tràng, mặt sau của dạ dày, ống mật chủ và lá lách, và nó phủ lên tĩnh mạch chủ dưới, mạch thận phải, tĩnh mạch thận trái, mạch mạc treo tràng trên và mạch lách. Do đó tổn thương tụy đơn thuần rất hiếm xảy ra. Trên 90% trường hợp có tổn thương các tạng xung quanh[6] và những tổn thương thường gặp nhất là dạ dày, gan, ruột non, tá tràng, các mạch lớn và cơ hoành. Chấn thương tụy thường xảy ra nhất sau một tác động năng lượng cao như tai nạn xe cơ giới nhưng cũng đã thấy các chấn thương tuyến tụy sau khi đi đua xe, cưỡi ngựa và bóng đá [7].
Bản chất tăng-giảm tốc đột ngột làm cho tuyến tụy bị đè lên đốt sống thắt lưng 1 và 2. [2] Phần thân tụy thường bị thương nhất trong chấn thương. [8] Vết thương xuyên thấu (ví dụ như vết đâm hoặc vết thương do súng bắn) đang tăng lên và chiếm 70% tổng số ca chấn thương tụy do chấn thương. [9]Tổn thương ống tụy chính xảy ra trong 15% trường hợp và rất quan trọng để xác định chắc chắn trước hoặc trong khi phẫu thuật mở bụng vì nó đòi hỏi một bác sĩ phẫu thuật gan mật tụy có kinh nghiệm tái tạo lại tuyến tụy. [10] Ở những bệnh nhân bị chấn thương tuyến tụy đã sống sót sau 48-72 giờ đầu tiên sau chấn thương bụng (có thể có tổn thương phối hợp), rò rỉ dịch tụy gây hâu quả viêm quanh tụy và nhiễm trùng huyết là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong.
Bệnh nhân của chúng tôi bị tai nạn giao thông đi xe máy đâm vào xe bò kéo, bụng bệnh nhân đập vào tay lái xe, tổn thương đứt đôi thân tụy và không có tổn thương phối hợp.
Chẩn đoán chấn thương tụy
Các xét nghiệm cận lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán sớm chấn thương tụy. Amylase huyết thanh đã được nghiên cứu rộng rãi. Sự gia tăng amylase huyết thanh phụ thuộc vào thời gian và được tìm thấy là tăng ở tất cả bệnh nhân bị tổn thương tụy sau ba giờ[3]. Tuy nhiên, có bằng chứng trái ngược nhau, với một nghiên cứu khác cho thấy hơn 30% bệnh nhân bị chấn thương tụy nặng có nồng độ amylase huyết thanh trong thông số bình thường [11], [12].
Chụp cắt lớp vi tính đa góc xoắn (CT) là phương thức hình ảnh không xâm lấn được lựa chọn ở những bệnh nhân bị chấn thương bụng. CT ba pha ở những bệnh nhân ổn định về huyết động đã được chứng minh là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tới 80% [13] trong việc phát hiện tổn thương tụy. Các đặc điểm trên CT đặc trưng cho tổn thương tụy bao gồm gãy hoặc rách tụy, tụ máu trong tụy và chất lỏng ngăn cách tĩnh mạch lách với tụy [4].
Tổn thương ống tụy kém đặc trưng trên CT và nó thường được phát hiện khi phẫu thuật mở ổ bụng. Vết rách nhỏ hơn 50% đường kính của tụy thường cho thấy không có tổn thương ống dẫn trứng [14]. Nếu nghi ngờ có tổn thương ống tụy, có thể sử dụng phương pháp chụp mật tụy bằng cộng hưởng từ hoặc chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) để đánh giá thêm [5]. ERCP có thể được sử dụng trước phẫu thuật nhưng bệnh nhân thường không ổn định để thực hiện kỹ thuật và thường được sủ dụng đáng giá tổn thương ống tụy trong mổ. [15]
Bệnh nhân của chúng tôi được chụp CT 32 dãy trước mổ đánh giá có tổn thương đứt thân tụy nghi ngờ có tổn thương ống tụy chính.
Hướng điều trị
Phân độ chấn thương tụy theo AAST:
Tổn thương độ I và II chiếm phần lớn các chấn thương tụy[6], [9] . Thông thường nhất là thực hiện dẫn lưu, không cần khâu vết rách tụy vì có thể dẫn đến hoại tử. [2] Nếu amylase dịch dẫn lưu thấp hơn giá trị huyết thanh sau 48 giờ, có thể rút bỏ dịch dẫn lưu [6].
Tổn thương độ III thường cần phẫu thuật cắt đoạn xa và cắt lách có dẫn lưu. Ở trẻ em, nên cố gắng bảo tồn lá lách nếu có thể [2] vì có khả năng bị nhiễm trùng sau phẫu thuật. Do khó khăn trong việc mổ xẻ đuôi tụy và có thể chảy máu từ các nhánh, người ta ủng hộ việc cắt lách đồng thời ở người lớn để giảm thiểu thời gian mổ ở những bệnh nhân không ổn định[2].Trong trường hợp cắt bỏ mỏm tụy sạch, tuyến tụy có thể được bảo tồn. Có thể đưa quai ruột lên nối với phần thân tụy kiểu Rouxen Y và đóng kín mõm tụy.
Trong trường hợp này, chúng tôi đã tiến hành cắt phần đuôi tụy bị rời ra bảo tồn được lách cho bệnh nhân, đồng thời đóng kín mõm tụy bằng chỉ Prolene 3/0. Không nối tụy ruột do đầu tụy còn mềm mại không bị tổn thương ống tụy, lưng tụy được đóng kín dịch tụy vẫn đổ về tá tràng theo óng tụy như giải phẫu, phẫu thuật sẽ nhanh hơn nhiều.
Việc xử trí tổn thương độ IV và độ V rất phức tạp, đòi hỏi đầu vào của các bác sĩ phẫu thuật Gan mật tụy có kinh nghiệm. Nếu tá tràng không bị tổn thương và ống tủy còn nguyên vẹn, lựa chọn đơn giản nhất là lau rửa ổ bụng dẫn lưu. Trong trường hợp vỡ đầu tụy lớn, có thể phải phẫu thuật cắt tụy. Tổn thương tụy độ V thường xảy ra ở những bệnh nhân bị đa chấn thương huyết động không ổn định và tỷ lệ tử vong cao.
Nếu không thể tránh khỏi việc cắt bỏ tuyến tụy, nó có thể được thực hiện 2 thì. Sau khi cầm máu, dẫn lưu ống tiêu hóa ( dạ dày,tá tràng, ống mật chủ, tụy…). Bệnh nhân được theo dõi tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) và phẫu thuật mở ổ bụng lần thứ hai được thực hiện sau 48 giờ để tái tạo. Nó chỉ nên được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa gan mật tụy có kinh nghiệm trong một cơ sở chuyên khoa với đầy đủ ICU và hỗ trợ X quang.
Chăm sóc hậu phẫu và các biến chứng
Bệnh nhân chấn thương cần được tư vấn sau cuộc phẫu thuật lớn. Họ thường không nhớ về các sự kiện trước khi nhập viện và yêu cầu giải thích cẩn thận về các biện pháp y khoa đã thực hiện. Việc cắt bỏ tuyến tụy có thể dẫn đến suy giảm nội tiết và ngoại tiết, và bệnh nhân có thể được yêu cầu các enzym tuyến tụy để hỗ trợ tiêu hóa và điều trị bệnh tiểu đường tiếp theo.
Khoảng một phần ba số bệnh nhân bị chấn thương tụy phát triển các biến chứng. Biến chứng thường gặp nhất là rò tụy với tỷ lệ từ 10% đến 18%. [15]. Phần lớn các rò rỉ này giải quyết bằng cách theo dõi sát, bù nước điện giải. Octreotide được chứng minh là làm giảm sản lượng dịch tụy ở những bệnh nhân chấn thương trong một thử nghiệm không ngẫu nhiên.
Bệnh nhân có lỗ rò dai dẳng có thể được điều trị bằng ERCP và đặt stent. [15]Trong trường hợp không thể đặt stent nội soi, có thể phải phẫu thuật và tái tạo thêm. Viêm tụy sau chấn thương có thể xảy ra và thường cần điều trị hỗ trợ. [2] Sự hình thành áp xe xảy ra trong 10–25% các trường hợp và có thể điều trị bằng cách dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. Chảy máu thứ phát là một biến chứng nghiêm trọng có thể suy kiệt, tử vong. [6] Điều tri bằng cách nút mạch dưới DSA hoặc phẫu thuật. Nang giả tụy là một biến chứng muộn do tổn thương ống tụy. Nếu ống dẫn còn nguyên vẹn chỉ định dẫn lưu qua da. Đứt ống tụy cần đặt stent nội soi trong đa số các trường hợp.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán chấn thương tụy cần có dấu hiệu gợi ý và xem xét hình ảnh chi tiết. Phân loại tổn thương tụy là quan trọng để hướng dẫn xử trí phẫu thuật. Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là tình trạng đứt ống tụy và một khi đã xác định được tình trạng đứt ống tụy, cần cân nhắc can thiệp phẫu thuật sớm và nên tham gia phẫu thuật gan mật tụy chuyên khoa.
Tài liệu tham khảo
[1] “Asensio JA, Demetriades D, Hanpeter Det al.Management of pancreatic injuries. Curr Probl Surg 1999; 36: 325–419 [PubMed] [Google Scholar].” .
[2] “Boffard KD, Brooks AJ. Pancreatic trauma – injuries to the pancreas and pancreatic duct. Eur J Surg 2000; 166: 4–12 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[3] “Takishima T, Sugimoto K, Hirata Met al.Serum amylase level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas: its significance and limitations. Ann Surg 1997; 226: 70–76 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]”. .
[4] “Lane MJ, Mindelzun RE, Sandhu JSet al.CT diagnosis of blunt pancreatic trauma: importance of detecting fluid between the pancreas and the splenic vein. Am J Roentgenol 1994; 163: 833–835 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[5] “Wright MJ, Stanski C. Blunt pancreatic trauma: a difficult injury. South Med J 2000; 93: 383–385 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[6] “Vasquez JC, Coimbra R, Hoyt DB, Fortlage D. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma center. Injury 2001; 32: 753–759 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[7] “Asensio JA, Petrone P, Roldán Get al.Pancreatic and duodenal injuries. Complex and lethal. Scand J Surg 2002; 91: 81–86 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[8] “Madiba TE, Mokoena TR. Favourable prognosis after surgical drainage of gunshot, stab or blunt trauma of the pancreas. Br J Surg 1995; 82: 1,236–1,239 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[9] “Young PR, Meredith JW, Baker CCet al.Pancreatic injuries resulting from penetrating trauma: a multi-institution review. Am Surg 1988; 64: 838–843 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[10] “Graham JM, Mattox KL, Jordan GL. Traumatic injuries of the pancreas. Am J Surg 1978; 136: 744–748 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[11] “Wisner DH, Wold RL, Frey CF. Diagnosis and treatment of pancreatic injuries. An analysis of management principles. Arch Surg 1990; 125: 1,109–1,113 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[12] “Cirillo RL, Koniaris LG. Detecting blunt pancreatic injuries. J Gastrointest Surg 2002; 6: 587–598 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[13] “Bradley EL,Young PR, Chang MCet al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann Surg 1998; 227: 861–869 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]”. .
[14] “Wong YC, Wang LJ, Lin BCet al.CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal disruption and surgical correlation. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 246–250 [PubMed] [Google Scholar]”. .
[15] “Chinnery GE, Krige JE, Kotze UKet al.Surgical management and outcome of civilian gunshot injuries to the pancreas. Br J Surg 2011; 99: 140–148 [PubMed] [Google Scholar]”. .