Bs Nguyễn Mạnh Hùng
Khoa HSTC 2, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
1. Tổng quan về bệnh u nang ống mật chủ
U nang ống mật chủ là một bệnh lý dị dạng bẩm sinh của đường mật, được định nghĩa khi ống mật chủ giãn lớn từ 1cm trở lên. U nang ống mật chủ bẩm sinh chiếm chủ yếu trong nhóm bệnh lý u nang đường mật trong và ngoài gan nên được lấy làm tên gọi cho nhóm bệnh lý phức tạp này. Đây là một tình trạng ít gặp ở các nước phương Tây nhưng phổ biến ở các nước châu Á, trong đó có Việt Nam. U nang ống mật chủ ở trẻ em thường được chẩn đoán trước 10 tuổi, chủ yếu trong giai đoạn sơ sinh. Các biến chứng của u nang ống mật chủ phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Ở người lớn nang ống mật chủ rất hiếm gặp và thường gặp vấn đề viêm ống mật và ứ mật kéo dài trong nhiều năm, có thể dẫn đến một hoặc nhiều biến chứng nghiêm trọng như áp xe gan -xơ gan, tăng huyết áp tĩnh mạch cửa, viêm tụy cấp tái phát và sỏi mật. Ung thư ống mật là biến chứng đáng sợ nhất u nang ống mật chủ, với tỷ lệ khoảng 9-28%.
|
|
2. Các dạng nang của ống mật chủ
Giãn ống mật chủ thành nang
Giãn ống mật chủ thành nang (u nang ống mật chủ type I) là loại phổ biến và có nhiều người gặp nhất. Loại này chiếm tới 80% các trường hợp mắc bệnh u nang ống mật chủ.
Nó là sự giãn nở của ống mật. Loại này thường bao gồm sự khuếch đại dạng túi hoặc hình thoi của ống mật chủ, liên quan đến một bộ phận của ống hoặc toàn bộ ống dẫn.
|
|
Túi thừa đường mật ngoài gan
Túi thừa đường mật ngoài gan (u nang ống mật chủ type II) là dạng u nang xuất hiện như là một túi thừa bị cô lập nhô ra từ thành của ống mật chủ. U có thể tham gia vào các ống mật chủ bằng một thân hẹp. Trường hợp này khá nguy hiểm tuy nhiên mức phổ biến thấp, chỉ chiếm khoảng 8% các trường hợp mắc u nang ống mật chủ.
Túi sa ống mật chủ
Loại u nang sa ống mật chủ (u nang ống mật chủ type III) phát sinh từ phần thấp của ống mật chủ (đoạn nối giữa ống mật chủ và tá tràng).
U nang lúc này hình thành và nằm bên trong tá tràng (phần đầu của ruột non). Trường hợp u nang ống mật chủ loại này cũng tương đối nguy hiểm và mức độ phổ biến chỉ ở mức 3%.
Khuyết đại của nhiều đường mật trong gan và ngoài gan
Loại u nang ống mật chủ thứ tư (type IV) là sự khuếch đại của nhiều đường mật trong gan và ngoài gan. Đây là hiện tượng giãn nở nang của cả các ống bên trong lẫn bên ngoài gan mật. Loại khuếch đại của nhiều đường mật trong gan và ngoài gan xảy ra trên khoảng 5% các trường hợp.
Giãn đường mật trong gan thành một hoặc nhiều nang
Loại u nang ống mật chủ thứ năm (type V) là giãn đường mật trong gan thành một hoặc nhiều nang. Trường hợp này có sự tích tụ các nang và thường được gọi là bệnh Caroli. Đây là sự khuếch đại có giới hạn của các đường mật trong gan. Trường hợp này cũng tương đối hiếm gặp mức độ phổ biến nằm trong khoảng 2-4%.
3. Triệu chứng bệnh u nang ống mật chủ
Một số trẻ sơ sinh mắc bệnh u nang ống mật chủ có thể xuất hiện triệu chứng ngay lập tức. Tuy nhiên, vẫn có một số lượng lớn người chung sống với u nang ống mật chủ trong nhiều năm nhưng không gây ra triệu chứng, cho đến khi các biến chứng bắt đầu xuất hiện.
Bộ ba triệu chứng điển hình của bệnh u nang ống mật chủ là đau bụng, vàng da, sờ thấy một khối u ở góc phần tư phía trên ở bên phải bụng, tuy nhiên bộ ba này chỉ được phát hiện ở 10 – 20 % người bệnh. Ngoài ra, bạn có thể thấy các dấu hiệu như vàng da phân bạc màu, đầy bụng, chậm tiêu…
Khi u nang đã gây biến chứng, bạn có thể gặp phải các triệu chứng nặng hơn như sốt cao, mệt mỏi, và có thể xuất hiện tình trạng co giật, buồn nôn, nôn, ói mửa…
4. Biến chứng của u nang ống mật chủ
Các biến chứng u nang ống mật chủ liên quan chủ yếu đến sự ứ trệ dịch mật, người bệnh dễ hình thành sỏi mật và nguy cơ viêm nhiễm đường mật cao.
– Người lớn có u nang ống mật chủ có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như áp xe gan, xơ gan, viêm tụy…
– Khoảng 1 – 12% người bệnh bị vỡ u nang gây nên những biến chứng vô cùng nguy hiểm như đau bụng dữ dội, viêm phúc mạc… Nếu không được điều trị kịp thời, dứt điểm có thể gây nhiễm trùng huyết, đe dọa tính mạng người bệnh.
– Tỷ lệ tái phát ung thư đường mật ở những người bệnh có nang ống mật chủ chiếm tỷ lệ 9 – 28% và đây là biến chứng nguy hiểm nhất.
– Sau phẫu thuật, bệnh nhân có nguy cơ phát triển viêm tụy và viêm đường mật.
5. Điều trị phẫu thuật
U nang OMC cần được chẩn đoán và phẫu thuật sớm ở bất kỳ lứa tuổi nào, ngay cả khi hoàn toàn không có triệu chứng và phẫu thuật ở người lớn thường khó khăn hơn rất nhiều ở trẻ em do viêm dính nhiều.
Nguyên tắc của phẫu thuật là cắt bỏ toàn bộ ống mật chủ và túi mật sau đó tái lập lại lưu thông của mật từ gan xuống đường tiêu hóa bằng ống gan còn lại với ruột non hoặc tá tràng.
Trước đây phẫu thuật được tiến hành bằng mổ mở (mổ phanh ) nhưng do có nhiều hạn chế như: cắt nhiều cơ, đau, hồi phục chậm, sẹo mổ xấu nên ngày nay phương pháp nội soi đã được áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
6. Ca lâm sàng
Đây là trường hợp u nang ống mật chủ người lớn đầu tiên được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa do BsCKII Lưu Ngọc Hùng Trưởng khoa HSTC 2 – Trưởng kip mổ thực hiện.
Trước đó vào ngày 11/4/2020 bệnh nhân nữ 29 tuổi nhập viện trong tình trạng đau bụng thượng vị dữ dội kèm buồn nôn nôn nhiều đã được các bác sĩ thăm khám lâm sàng làm XN kết hợp vs chụp CLVT ổ bụng chẩn đoán bệnh nhân bị viêm tụy cấp do biến chứng của u nang ống mật chủ type I. Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa 6 ngày ổn định ngày 17/4/2020 kíp mổ đã thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cắt túi mật lập lại lưu thông mật ruột bằng nối mật ruột theo kiểu Rouxen – Y
Hình ảnh trong ca phẫu thuật nội soi:
Sau khoảng gần 4 giờ ca phẫu thuật diễn ra thuận lợi và thành công. Hiện tại ngày thứ 8 sau mổ bệnh nhân ổn định ăn uống được dẫn lưu ra ít dịch tiết. Dự kiến sẽ được xuất viện trong vài ngày tới.
Hình ảnh bệnh nhân sau ca phẫu thuật:
|
|
|
7. Bàn luận
Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ tái lập lưu thông ống mật ruột bằng nối Roux- en – y đã được các phẫu thuật viên lựa chọn sử dụng đã mang lại cho người bệnh phương pháp điều trị có hiểu quả. Đây là một trong những phương pháp tiếp cận hiện đại của ngành ngoại khoa, và được chấp nhận như kỹ thuật thường quy trong ngoại khoa trên toàn thế giới.
Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó và thời gian phẫu thuật luôn là thách thức lớn đối với tất cả phẫu thuật viên đặc biệt là ngưới lớn bởi tình trạng viêm dính do các biến chứng của nang ống mật chủ mang lại. Nếu thời gian phẫu thuật quá dài sẽ ảnh hưởng tới quá trình hồi sức sau mổ. Để rút ngắn thời gian mổ cần đến nhiều yếu tố và quan trọng nhất là trình độ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê cũng như là dụng cụ viên, ngoài ra còn đòi hỏi phương tiện máy móc dụng cụ phải đồng bộ.
Một trong những biến chứng trong phẫu thuật cắt nang ống mật chủ nội soi đó là tình trạng chảy máu cần phải truyền máu trong quá trình phẫu thuật.
Ngoài ra theo 1 số tài liệu nghiên cứu về phẫu thuật này thì còn có các biến chứng sớm sau phẫu thuật như rò mật, tụ dịch ổ bụng, viêm tụy, rò tụy…
Phuật thuật nội soi là phương pháp phẫu thuật hiện đại ít xâm lấn mang tính thẩm mỹ cao đã được áp dụng tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa từ những năm 2007 và ít nhiều đã có những thành tựu nhất định. Riêng về ngoại bụng thì khoa HSTC2 của chúng tôi đã triển khai nhiều kỹ thuật khó như nội soi cắt dạ dày nội soi, nội soi cắt đại tràng trực tràng, nội soi cắt lách cắt đuôi tụy…và ngày nay là nội soi cắt nang ống mật chủ đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh trong nhân dân đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh trong nhân dân.