Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hai trường hợp liệt chu kỳ hạ kali huyết liên quan đến nhiễm độc hormon tuyến giáp, điều trị tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa, năm 2017

          Bác sĩ CK II Nguyễn Hoành Sâm

                                                                             Trưởng khoa thần kinh

1. Đặt vấn đề

Liệt chu kỳ là một bệnh cơ trong nhóm bệnh lý kênh ion ở màng tế bào cơ. Biểu hiện bằng những triệu chứng yếu cơ không kèm theo đau. Cơn có thể xuất hiện sau khi luyện tập nặng, ăn bửa ăn chứa nhiều carbonhydrate hoặc quá đói.

Liệt chu kỳ được phân thành các nhóm như: Liệt chu kỳ hạ kali huyết, xảy ra khi mức kali trong máu thấp hoặc tăng kali máu cơn, có thể xuất hiện liệt khi mức kali trong máu tăng. Phần lớn các trường hợp liệt chu kỳ là do di truyền, thường là di truyền trội. Các trường hợp liệt chu kỳ mắc phải đã được miêu tả liên quan đến tăng nồng độ hormon tuyến giáp ( thyroxine).

Tương phản với các bệnh khác của bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở nữ, liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp thì lại gặp nhiều hơn ở nam giới và tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước châu Á. Việc chẩn đoán nên được xem xét ở những bệnh nhân có biểu hiện đau nhẹ và yếu cơ sau cơ hội thuân lợi như luyện tập hoặc thay đổi chế độ ăn.

Việc nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân liệt chu kỳ liên quan đến nhiễm độc hormon tuyến giáp chưa được đề cập nhiều tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân liệt chu kỳ do nhiễm độc hormon tuyến giáp nhân 2 trường hợp điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá.

2. Phân tích các trường hợp lâm sàng

2.1. Ca lâm sàng thứ nhất

Bệnh nhân Trần Văn Liếu, 41 tuổi, vào viện lúc 16 giờ ngày 13/5/2017.

Tiền sử bệnh tật: Đã 2 lần điều trị liệt tứ chi do hạ kali huyết, chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ không thấy tổn thương.

Lần này vào viện trong tình trạng bệnh nhân ngủ trưa dậy thấy yếu 2 chân và 2 tay, đi lại rất khó khăn, cảm giác mệt mỏi, khi vào viện khám thấy:

–       Ý thức tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

–       Thể trang tốt, mạch: 100 chu kì/phút; Huyết áp: 120/80mmHg.

–       Yếu tứ chi, tay yếu nặng hơn chân, gốc chi nặng hơn ngọn chi.

–       Không có rối loạn cảm giác.

–       Phản xạ gân xương 2 bên đều.

Các xét nghiệm làm ngày 13/5/2107 : Urea 6.4 mmol/l, creatinine 60 mmol/l, glucose 7.2 mmol/l, Na 137 mmol/l, K 2,9 mmol/l , Cl 101 mmol/l ., HC 5.2 T/l , BC: 8.3 G/L, TC: 245 G/L. Điện tim có sóng T dẹt, nhịp xoang 97chu kì/phút.

Chẩn đoán: Liệt chu kỳ do hạ kali huyết.

Điều trị: Bệnh nhân được bù kali 4g/24 giờ.

Diễn biến trong quá trình điều trị: Sau khi được bù kali 2 giờ,  liệt hồi phục  gần như hoàn toàn, xét nghiệm lại Kali trở về mức bình thường. Đến 3 giờ ngày 14/5/2017 bệnh nhân liệt trở lại, xét nghiệp kali ở mức 1.9 mmol/l, tiép tục bù kali, xét nghiệm  ngày 15/5/2017, kali 4,7 mmol/l, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Bệnh nhân được tiếp tục được bù kali hàng ngày nhưng vẫn liệt lại về chiều và đêm, xét nghiệm ngày 15 giờ ngày 17/5/2017, kali 3,4mmol/l.

Bệnh nhân vẫn được bù kali hàng ngày bằng đường uống với liều 0,65g x 4 viên/ ngày, liệt có cải thiện nhưng vẫn xuất hiện yếu chi về đêm, không có yếu liệt cơ hô hấp.

Sau 6 ngày điều trị, tình trạng lâm sàng không cải thiện nhiều, bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp với kết quả như sau: T3 19,5 pmol/l ( bình thường từ 3,5 – 6,5 pmol/l ), T4 48,7 pmol/l ( bình thường từ 11 – 29 pmol/l), TSH 0,07 mmol/l , siêu âm tuyến giáp thấy nhu mô không đều .

Sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân được hội chẩn chuyên khoa nội tiết, chuyển  phác đồ điều trị : thyrosol ( bình giáp), betaloc, solumedrol 40mg tiêm tĩnh mạch, truyền dịch natriclorid 0,9%. Đến 22h50 phút cùng ngày(20/5), bệnh nhân xuất hiện tức ngực, khó thở, liệt hoàn toàn tứ chi. Xét nghiệm kali máu 1,9 mmol/l, tiếp tục bù kali. Đến 1h30 ngày 21/5 bệnh nhân vẫn liệt tứ chi, HA 90/60 mmHg, chuyển khoa điều trị tích cực tiếp tục bù kali, xét nghiệm lại kali 1,37 mmol/l, vẫn liệt 2 chân . Ngày 21/5 bệnh nhân huyết động ổn định, liệt hồi phục, gia đình xin chuyển đến bệnh viện Bạch Mai điều trị, theo phác đồ bình giáp bằng carbimazol kết hợp beta blocker, liệt hồi phục hoàn toàn, ra viện sau 5 ngày và tiếp tục duy trì phác đồ trên.

2.2. Ca lâm sàng thứ hai

Bệnh nhân: Bùi Văn Nhân, 20 tuổi, vào viện ngày 26/6/2017.

Cách lúc vào viện 5 ngày, bệnh nhân đã được điều trị liệt chu kỳ do hạ kali máu, ra viện trong tình trạng hết liệt, sinh hoạt trở lại bình thường. Gia đình không ai mắc bệnh tương tự. Lần này vào viện ngày thứ nhất, khi ngủ dậy thấy xuất hiện yếu tứ chi, không đi lại được.

Khám lúc vào viện:  Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt, yếu tứ chi, chân yếu hơn tay, không rối loạn cảm giác và cơ tròn. Xét nghiệm kali 2,2 mmol/l, Na 142 mmol/l, Cl 99 mmol/l. Điện tim có nhịp xoang 102 chu kì/phút, sóng T dẹt các chuyển đạo.

Điều trị: Truyền dịch muối đẳng trương với kali 4g/ngày.

Sau 1 ngày bệnh nhân liệt hồi phục, đi lại được.

Ngày thứ 2, chỉ định xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp: T3 = 3,24 pmol/l, T4 = 178 pmol/l, TSH = 0,02. Siêu âm tuyến giáp thấy có bướu lan toả.

Hội chẩn chuyên khoa nội tiết điều trị theo phác đồ bệnh Basedow : Basethymox và betaloc bệnh đỡ dần ra viện ngày sau 1 tuần điều trị(3/7/2017).

3. Bàn luận

3.1. Đặc điêm lâm sàng phân biệt một số dạng liệt chu kỳ

	Hạ kali	Nhiễm độc giáp	Tăng kali	Hội chứng Andersen
Tuổi khởi phát	Từ 10 – 30	Trên 20	Dưới 10	Dưới 20
Tần xuất cơn	Không thường xuyên, một ít lần trong năm	Không thường xuyên	Thường xuyên, nhiều lần trong ngày	Hàng tháng
Thời gian của cơn	Nhiều giờ đến nhiều ngày	Nhiều giờ đến nhiều ngày	Nhiều phút đến nhiều giờ	Nhiều ngày
Yếu tố làm khởi phát cơn	Tập luyện, ăn nhiều carbonhydrat, stress	Tập luyện Ăn nhiều carbonhydrat stress	Tập luyện Bị đói Stress Thức ăn giàu kali	Nghỉ sau luyện tập
Mức Kali trong cơn	Thấp	Thấp	Cao hoặc bình thường	Thấp, bình thường hoặc cao
Đặc điểm liên quan	Bệnh cơ khởi phát muộn	Triệu chứng nhiễm độc giáp:TSH thấp T3,T4 tăng	Rối loạn trương lực cơ, Muộn hơn biểu hiện bệnh cơ	Thay đổi cấu trúc cơ Nhịp thất, QT kéo dài
Nguyên nhân	Bệnh di truyền trội của kênh Ca hoặc kênh K màng cơ	Nhiễm độc giáp có thể có yếu tố di truyền	Di truyền trội thiều hụt kênh Natri màng cơ	Di truyền trội dò chỉnh dòng kệnh k hướng vào
Dịch tễ	Nam > nữ	Cao nhất người châu Á, nam > nữ	Nam = nữ
Điều trị	ức chế carbonic anhydrase lợi tiểu không thái K	Bình giáp propranolon	ức chế carbonic anhydrase lợi thiểu thiazid uống chẹn beta khi cần thiết	ức chế carbonic anhydrase

 

3.2. Đặc điểm dịch tễ học:

Liệt chu kỳ do nhiễm độc hormon tuyến giáp là một dạng ngẫu nhiên của liệt chu kỳ do hạ kali huyết. kiểu liệt này có thể liên quan đến tăng hormon tuyến giáp . ngược lại liệt chu kỳ do hạ kali huyết  gia đình là một bệnh di truyền trội.

Nhiều nguyên nhân làm tăng hormon tuyến giáp bao gồm sử dụng thuốc thyroxin có thể liên quan đến nhiễm độc giáp. Bệnh Basedow là một rối loạn cơ bản, chiếm nhiều nhất trong các trường hợp liệt chu kỳ do nhiếm độc hormon tuyến giáp.

Liệt chu kỳ do nhiểm độc hormon tuyến giáp được báo cáo nhiều trong các nghiên cứu ở các nước châu Á, chiếm khoảng 2% số bệnh nhân tăng  hormon tuyến giáp trong máu. Ngược lại, với các nước không phải châu Á, tỷ lệ này khoảng 0,1% – 0,2 %. Một nghiên cứu mới đây ở New Zealand cho thấy, người Polynesiane có tỷ lệ mắc cao hơn những người châu Âu nhập cư. Mặc dù bệnh cường giáp cao hơn ở phụ nữ nhưng tỷ lệ mắc bệnh liệt chu kỳ hạ kali huyết do nhiễm đốc giáp lại chiếm 95% ở nam giới, đặc biệt là ở các nước châu Á( 8,7%  -13%)

3.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế tăng hormon tuyến giáp trong máu gây liệt chu kỳ do hạ kali huyết chưa rõ ràng. Hormon tuyến giáp làm tăng đáp ứng các mô đến kích thích beta-adrenergic, tăng hoạt động  bơm Na – K ATPase trong màng tế bào cơ xương. Xu hướng này đưa kali vào trong tế bào có lẽ dẫn đến tăng khử cực của màng tế bào cơ và giảm kích thích của các sợi cơ. Bệnh nhân nhiễm độc giáp có liệt chu kỳ đã được tìm thấy hoạt động của bơm kali cao ở giai đoạn không có liệt. Trong tình huống này tăng hormone tuyến giáp qua mức có thể dẫn đến liệt chu kỳ  bởi do tăng tính nhạy cảm hoạt động hạ kali của epinephrine hoặc insulin. Việc đề kháng insulin có bù tăng insulin máu được nghi ngờ cho là có vai trò của của bệnh học liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp. Trong một nghiên cứu bệnh nhân có tiền sử liệt chukỳ nhiếm độc giáp thì nặng hơn và có bằng chứng giảm độ nhạy của insulin so sánh với bệnh nhân nhiễm độc giáp mà không có liệt chu kỳ . Insulin cũng có vai trò hoạt hoá bơm Na – K  ATPasa và phối hợp với hormon tuyến giáp đưa kali vào tế bào. Điều này quan sát thấy ở những bữa ăn nhiều có thể lên cơ liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp.Trong số những bệnh nhân liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp thì không có biến đổi gen liên quan với liệt chu kỳ do hạ kali huyết gia đình. Điều đó đã được đề nghị cho rằng những cá thể đó dễ bị liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp có thể thiếu hụt một kênh ion mà trong tình trạng bình giáp bệnh thường  không thiếu cho nên nó không có biểu hiện triệu chứng.

Vai trò của testosterol trong sinh bệnh học liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp được cho rằng trội hơn ở đàn ông trong bệnh lý này và được chứng minh testosterol làm tăng hoạt động bơm ATPase ở động vật.

3.4. Đặc điểm lâm sàng:

Cơn yếu cơ xảy ra đột ngột và yếu cơ toàn thân mà không có rối loạn ý thức.

Tuổi bắt đầu từ 20 – 39 tuổi, chiếm 80%, mặc dù tuổi cao hơn cũng có thể mới mắc, gúp chúng ta phân biệt với liệt chu kỳ gia đình, một số trương hợp xảy ra ở tuổi thiếu niên cũng đã được thông báo.

Ở nhiều bệnh nhân, việc tăng hormon tuyến giáp đươc báo trước khởi phát bằng liệt chu kỳ nhiều tháng thậm trí nhiều năm.

Khám thần kinh trong cơn biểu hiện yếu cơ gốc chi hơn ngọn chi, chi dưới nặng hơn chi trên. Than phiền đau cơ nhẹ gặp ở gần một nửa số  bệnh nhân. Phản xạ gân xương giảm, cũng có thể tăng hoặc bình thường, trương lực cơ giảm, nhịp tim thường tăng khoảng 105 lần /phút. Điều này giúp phân biệt với liệt chu kỳ do hạ kali huyết gia đình.

Ngoại trừ một số trường hợp có tổn thương hành tuỷ, yếu cơ hô hấp trong liệt chu kỳ nhiễm độc giáp cần phải thở máy hỗ trợ đã được thông báo. Một số trường hợp nghiêm trọng thậm trí tử vong liên quan đến rối loạn nhịp tim, ngừng nút xoang, block nhĩ thất, rung thất, nhịp tự thất.

Cơn xuất hiện khác nhau về tần xuất và thời gian. Thông thường nhiều tuần đến nhiều tháng mới có cơn, có một vài bệnh nhân lên nhiều cơn trong 1 tuần, triệu chứng kéo dài nhiều giờ thì thường điển hình nhưng cũng có thể thay đổi vài phút đến vài ngày. Cơn thường gặp nhất lúc nghỉ ngơi sau khi hoạt động thể lực nặng,  stress, ăn nhiều carbonhydrate. Một số trường hợp khác lên cơn khi bị nhiễm lạnh, uống rượu, nhiễm trùng, sử dụng corticoid và  chu kỳ kinh nguyệt. Trong nhiều trường hợp cá biệt không xác định yếu tố kích hoạt cơn. Mặc dù cơn yếu liệt có thể xảy ra nhiều lần trong ngày nhưng cơn thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm, tần xuất cơn thường gặp nhiều hơn trong những tháng mùa hè.

3.5. Xét nghiệm cân lâm sàng

Mức độ hạ kali trong cơn đa dạng.  Một nghiên cứu 78 bệnh nhân cho thấy mức hạ kali máu khoảng 2,1 meq, một vài trường hợp dưới 1,5meq, có 2 trường hợp mức kali máu bình thường. Thông thường mức độ yếu cơ liên quan với mức độ hạ kali máu.

Bệnh nhân liệt chu kỳ nhiễm độc giáp thì cho thấy tăng nồng độ T3,T4 và giảm TSH trong máu, có trường hợp tăng T3 còn T4 bình thường.

Các xét nghiệm khác như phophat máu, magne máu giảm, CK bình thường hoặc tăng nhẹ, có trường hợp tiêu cơ vân cũng đã được thông báo.

Điện tim thay đổi trong cơn cũng thường gặp: ST dẹt, nhịp nhanh xoang, sóng U, nhịp tim tăng, khoảng PR bất thường biên độ QRS cao, block AV cấp 1. Sự biến đổi trên điện tim thường gặp hơn trong liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp, khác so với liệt chu kỳ do hạ kali huyết gia đình. Các rối loạn nghiêm trọng khác ít gặp như ngừng xoang, block nhĩ thất cấp 2, rung thất nhịp nhanh thất ít gặp nhưng cũng đã được mô tả.

3.6. Chẩn đoán

Trong cơn cấp cần phân biệt với cơn nhược cơ, hội chứng Guilain – Barré, viêm tuỷ cấp, rắn độc cắn, nhiễm độc botinium toxin.

Xét nghiệm có hạ kali máu là dấu hiệu lâm sàng cảnh báo chẩn đoán liệt chu kỳ. Trong mọi trường hợp nhiễm độc hormon tuyến giáp luôn chú ý đặc biệt đến những trường hợp không có yếu tố gia đình. Sau khi xác định nhiễm độc giáp thì bệnh nhân cần được đánh giá để xác định nguyên nhân. Nếu nhiễm độc giáp không xác định được nguyên nhân. Các xét nghiệm điện cơ, sinh thiết cơ không cần thiết. Nếu không xác định được nguyên nhân nhiễm độc giáp thì điện tim nên thực hiện để xác định khoảng QT hoặc QU  kéo dài thường gặp trong hội chứng Andersen.

3.7. Điều trị cấp

Cũng giống như liệt chu kỳ gia đình, kali được bổ sung để cải thiện  yếu cơ dùng đường tĩnh mạch giúp đỡ liệt nhanh hơn đường uống (6,5 giờ đối với 13,5 giờ), liều điều trị tuỳ thuộc từng bệnh nhân, 10 – 200mEq. Chú ý, tăng kali huyết  xuất hiện trội hơn ở bệnh nhân liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp, chiếm tỷ lệ 40 – 59% trong khi điều trị. Trong một nghiên cứu, người ta khuyến cáo liều bắt đầu 30mEq  uống mỗi 2 giờ cho đến khi triệu chứng cải thiện, liều tối đa 90mEq trong 24 giờ. Một số nghiên cứu khác khuyến cáo <10mEq /1giờ. Trong một phần tư các trường hợp kali tụt khi bắt đầu điều trị do mức thyroxin tự do trong máu cao đòi hỏi liều kali bổ xung cao hơn, tuy nhiên chú ý tác dụng phản hồi tăng kali máu trong lúc điều trị.

Việc theo dõi liên tục mức kali máu là cơ bản, đồng thời, theo dõi điện tim cũng nên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân điều trị bổ sung kali để theo dõi rối loạn nhịp tim. Có thể bổ sung thêm magne nếu có hạ magne máu.

Propranolol có thẻ dùng tiêm tĩnh mạch để cải thiện liệt và hạ kali liên quan đến nhiễm độc giáp, liều 1mg mỗi 10 phút tăng liều tối đa 3mg/kg. Có nghiên cứu liều propranolol uống 3mg/kg không cần bổ sung kali giúp cải thiện liệt và hạ kali máu ở bệnh nhân liệt chu kỳ có nhiễm độc giáp. Vai trò của propranolol được cho là đảo ngược sự kích thích hoạt động bơm Na-K ATPase.

3.8. Điều trị dự phòng

Sử dụng các thuốc bình giáp kết hợp với  thuốc propranolol 40-120 mg/ngày, có thể bổ sung kali hoặc không cần bổ sung kali có tác dụng làm giảm tần xuất lên cơn nặng và có thể dùng cho đến khi tình trạng bình giáp đạt được.

Sự lựa chọn beta blocker không chọn lọc ( propranolol) được khuyến cáo nhiều hơn.  Ngược lại với liệt chu kỳ hạ kali huyết gia đình , việc dùng thuốc ức chế carbonic anhydrase  không hiệu quả trong liệt chu kỳ nhiễm độc giáp thậm trí còn làm tăng tần xuất cơn. Việc bổ sung kali không hiệu quả dự phòng trong điều trị liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp. Cũng giống như liệt chu kỳ do hạ kali huyết gia đình, cần tránh các yếu tố kích hoạt cơn như tránh luyện tập nặng, ăn nhiều thành phần carbonhydrat, uống rượu.

4. Kết luận và khuyến cáo

Liệt chu kỳ do ngộ độc hormone tuyến giáp được giới thiệu như là một dạng mắc phải của kiệt chu kỳ do hạ kali huyết, trong cơn có biểu hiện yếu các cơ toàn thân xảy ra, bệnh thường xuất hiện sau khi luyện tập nặng hoặc ăn nhiều thức ăn chưa nhiều carbonhydrate hoặc quá đói.

Liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp có tỷ lệ mắc cao hơn ở người châu Á so với nhóm người không phải châu Á, nam mắc nhiều hơn nữ. Nguyên nhân có thể là tăng hormone tuyến giáp liên quan đến liệt chu kỳ do nhiễm độc thyroxin.

Chẩn đoán liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp dựa vào biểu hiện liệt, xét nghiệm có hạ kali huyết và tăng nồng độ hormone thyroxine trong máu.

Điều trị một cơn liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp có yếu cơ nặng dùng kali clorid  (mức độ bằng chứng 1 B), chú ý bệnh nhân phải được theo dõi sự tăng kali phản hồi trong 24 giờ. Liêu 30mEq mỗi 2 giờ, liều tối đa không quá 90mEq/24 giờ.

Trong trường hợp dùng kali không đáp ứng thì đề nghị dùng propranolol 1mg, tiêm TM hoặc 3mg/kg đường uống (2 C)

Sử dụng thuốc làm bình giáp, tránh luyện tập nặng và tránh sử dụng nhiều carbonhydrate. Nếu cơn vẫn tiếp tục, sử dung propranolol cho đến khi đạt được bình giáp (bằng chứng 1C).

 

Tài liệu tham khảo

1. 1. Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res 2014; 2014:649502.
2. 
   
3. 2. Patel H, Wilches LV, Guerrero J. Thyrotoxic periodic paralysis: diversity in America. J Emerg Med 2014; 46:760.
4. 
   
5. 3. Pompeo A, Nepa A, Maddestra M, et al. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: An overlooked pathology in western countries. Eur J Intern Med 2007; 18:380
6. 
   
7. 4. Hannon MJ, Behan LA, Agha A. Thyrotoxic periodic paralysis due to excessive L-thyroxine replacement in a Caucasian man. Ann Clin Biochem 2009; 46:423.
8. 
   
9. 5. Chou HK, Tsao YT, Lin SH. An unusual cause of thyrotoxic periodic paralysis: triiodothyronine-containing weight reducing agents. Am J Med Sci 2009; 337:71.
10. 
    
11. 6. Pothiwala P, Levine SN. Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review. J Intensive Care Med 2010; 25:71.
12. 
    
13. 7. Shiang JC, Cheng CJ, Tsai MK, et al. Therapeutic analysis in Chinese patients with thyrotoxic periodic paralysis over 6 years. Eur J Endocrinol 2009; 161:911.
14. 
    
15. 8. Li J, Yang XB, Zhao Y. Thyrotoxic periodic paralysis in the Chinese population: clinical features in 45 cases. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010; 118:22.
16. 
    
17. 9. Yeh FC, Chiang WF, Wang CC, Lin SH. Thyrotoxic periodic paralysis triggered by β2-adrenergic bronchodilators. CJEM 2014; 16:247
18. 
    
19. 10. Summachiwakij S, Sachmechi I. Rhabdomyolysis induced by nonstrenuous exercise in a patient with graves’ disease. Case Rep Endocrinol 2014; 2014:286450.