Ths. Đỗ Minh Thái – Khoa HSTC
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 38 bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản có viêm phổi từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015 tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
Kết quả: Tuổi trung bình 62,97 ± 17,48 tuổi, tập trung nhiều độ tuổi trên 60 tuổi (65%). Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy chủ yếu là vi khuẩn Gram âm Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli và vi khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumonia. Acinetobacter baumanii kháng trên 80% với kháng sinh cephalosporin và quinolon, chỉ còn nhạy với amikacin, carbapenem. Pseudomonas aeruginosa kháng trên 50% với ceftazidim, amikacin, ciprofloxacin, cepepim, khoảng 20% với imipenem. Klebsiella pneumonia kháng trên 50% với cephalosporin thế hệ III và quinolon, nhưng nhạy cảm trên 80% với amikacin và gần 100% với carbapenem. Staphylococcus aureus kháng cao với kháng sinh nhóm Betalactam, nhưng nhạy cảm trên 85% với amikacin và vancomycin. Chưa thấy chủng nào kháng carbapenem.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó (5). Viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao trong các nhiễm khuẩn bệnh viện đồng thời làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị.
Căn nguyên gây viêm phổi thở máy không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ. Việc lựa chọn kháng sinh không những dựa trên các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội, mà còn dựa vào căn nguyên vi khuẩn của từng khoa, từng bệnh viện khác nhau. Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi thở máy phải luôn được tiến hành thường xuyên, để dựa vào đó các bác sĩ có được phác đồ kháng sinh hợp lý cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân được chỉ định thở máy xâm nhập nằm tại khoa hồi sức tích cực.
Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân đặt nội khí quản ở tuyến dưới, chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp trước khi vào viện, nằm lưu ở khoa dưới 48 giờ, có tiền sử mắc bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Bệnh nhân vào khoa xác định đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu sẽ được tiến hành đặt nội khí quản thở máy theo đúng quy trình kỹ thuật với các yêu cầu kiểm soát vô khuẩn nghiêm ngặt.
Tiến hành theo dõi nhiệt độ, tình trạng tiết đờm, XQ phổi, xét nghiệm máu hằng ngày. Cấy dịch phế quản vào ngày thở máy thứ 1, 3 và khi có viêm phổi trên lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy của Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ 2005. Bệnh phẩm dịch phế quản được lấy theo phương pháp dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa. Định danh vi khuẩn bằng máy tự động tại khoa Vi sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
3. Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ
1. Đặc điểm về tuổi, giới: Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là: 62,97 ± 17,48 tuổi, nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ 65%. Nam chiếm tỉ lệ 76,7%, nữ chiếm 23,3%.
2. Căn nguyên vi khuẩn
Biểu đồ 1: Kết quả vi khuẩn cấy dịch phế quản
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 6 loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy bao gồm vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ 74%, trong đó Klebsiella pneumonia chiếm 42,1%(16/38), Pseudomonas aeruginosa 16%(6/38), Acinetobacter baumannii 13%(5/38) và Escherichia coli chiếm 2,6%(1/38) .Vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp hơn 26% bao gồm Staphylococcus aureus 18%(7/38) và Streptococcus pneumonia 8%(3/38).
3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy
Biểu đồ 2:Kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae
Nhận xét: Klebsiella pneumoniae kháng trên 50% với cephalospolin thế hệ 3. Nhưng còn nhạy cao với amikacin và carbapenem.
Biểu đồ 3:Kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Nhận xét: P.eruginosa kháng hầu hết với cephalosporin chỉ còn nhạy với cefepime. Kháng 50% với amikacin, ciprofloxacin nhưng còn nhạy cao với imipenem.
Biểu đồ 4:Kháng kháng sinh của A.baumannii
Nhận xét: A. baumannii kháng trên 80% với cephalosporin thế hệ 3 và fosfomycin, kháng trên 60% quinolone, nhạy trên 80% với amikacin và carbapenem.
Biểu đồ 5:Kháng kháng sinh của S.aureus
Nhận xét: S.aureus kháng trên 57% với cephalosporin thế hệ 3 và quinolone nhưng còn nhạy cao với cefepim, amikacin và vancomycin, chưa có chủng nào kháng với carbapenem.
BÀN LUẬN
Về căn nguyên vi khuẩn, trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn Gram âm chiếm 73,7% cũng tương tự của các tác giả khác ở Việt Nam (2),(4). Tuy nhiên, căn nguyên vi khuẩn rất đa dạng và khác nhau theo từng khu vực. Ở châu Âu vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi thở máy thường gặp đứng hàng đầu là P.aeruginosa (5),(6). Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây cũng cho thấy vi khuẩn P. aeruginosa gây viêm phổi thở máy chiếm chủ yếu. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây của một số tác giả căn nguyên viêm phổi thở máy chiếm nhiều nhất lại là Acinetobacter baumannii (1),(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ K. pneumonia lại cao nhất chiếm 42,1%, tiếp đến P.aeruginosa 15,8%, A.baumannii 13,2%. Trong khi đó vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 26,3%, nhiều nhất là Staphylococcus aureus 18,4%, kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước (6).
Về vấn đề kháng kháng sinh, K. pneumonia có tỉ lệ đề kháng kháng sinh ít hơn so với A. baumannii và P. aeruginosa. K. pneumonia còn nhạy cảm cao với amikacin và carbapenem, tuy nhiên, vi khuẩn này đề kháng gần 40% đối với quinolone, aminoglycosid và trên 50% với cephalosporin thế hệ 3. Vi khuẩn P. aeruginosa kháng cao nhất với ceftriaxone, cefotaxime và ampicillin+sulbactam (gần 100%). Ngay cả đối với kháng sinh ceftazidime, là loại kháng sinh có hiệu lực mạnh với P. aeruginosa, cũng đã kháng trên 50%. Ngoài ra P.aeruginosa cũng kháng với nhóm quinolone trên 33% và carbapenem khoảng 16%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của John.R.N (6). Vi khuẩn A. baumanii đa kháng kháng sinh đang trở thành vấn đề nghiêm trọng trong điều trị viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở các nước châu Á, trong nghiên cứu vi khuẩn này cũng kháng lại nhiều loại kháng sinh thường dùng như kháng trên 80% với nhóm cephalosporin thế hệ 3 và quinolone. Nhưng còn nhạy với amikacin và carbapenem. Vi khuẩn S.aureus đã kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolone là trên 57%. Tuy nhiên S.aureus còn nhạy cảm nhiều với amikacin, vancomycin và Carbapenem.
KẾT LUẬN
Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy gồm có sáu loại vi khuẩn. Gram âm chiếm chủ yếu là Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Vi khuẩn Gram dương gặp ít hơn, chủ yếu là Staphylococcus aureus.
Tình hình kháng kháng sinh: Trực khuẩn Gram âm kháng hầu hết các kháng sinh thông dụng dùng theo kinh nghiệm, nhiều chủng trong số đó đã kháng với cả imipenem và meropenem. Acinetobacter baumanii đa kháng kháng sinh trở thành vấn đề nghiêm trọng: Kháng trên 80% với cephalosporin và quinolon, chỉ còn nhạy với amikacin, carbapenem. Pseudomonas aeruginosa: kháng gần 100% với kháng sinh thông thường, kháng trên 50% với ceftazidim, amikacin, ciprofloxacin, cepepim và khoảng 20% với imipenem. Klebsiella pneumonia: kháng kháng sinh ít hơn so với Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa: Kháng trên 50% với cephalosporin thế hệ 3 và quinolon, còn nhạy cảm trên 80% với amikacin và gần 100% với carbapenem. Cầu khuẩn gram dương chủ yếu là Staphylococcus aureus hầu như không còn nhạy với các kháng sinh nhóm Betalactam thông thường, vẫn nhạy cảm trên 85% với amikacin và vancomycin và chưa thấy kháng imipenem và meropenem.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Giang Thục Anh (2004), Nhận xét tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn BV tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai 2003 – 2004. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Trường Đại học Y Hà Nội.
2.Nguyễn Thị Dụ và cs (2000), Đánh giá hiệu quả chống viêm phế quản phổi mắc phải trên bệnh nhân thở máy dài ngày của phương pháp hút đờm kín tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai. Công trình nghiên cứu khoa học 1999 – 2000:266-271
3.Trần Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn, Lụân văn tốt nghiệp tiến sỹ y dược 2014. Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Vũ Hải Vinh (2005), Đánh giá nhiễm khuẩn phổi trong điều trị bệnh nhân thở máy bằng bảng điểm nhiễm khuẩn phổi, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.
5. A. Topeli, A. Harmanci, Y. Cetinkaya, S. et al (2011), “Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems On the development of ventilator-associated pneumonia” Journal of Hospital Infection, 58(1), Pages 14-19.
6. Jones R.N (2010). Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia. Clin Infect Dis, 51(1): S81-87.