1. Trang chủ
  2. /
  3. Tin tức
  4. /
  5. Bài viết chuyên môn
  6. /
  7. Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa, kinh nghiệm bước đầu

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa, kinh nghiệm bước đầu

TS.Trương Thanh Tùng, BsCKII. Lê Đình Vũ, Ths.Lê Quang Ánh, BsCKI. Nguyễn Bá Vinh, Ths. Nguyễn Anh Lương, Bs. Đậu Trường Toàn, BsLê Đình Hưng, BsCKII.Lê Đăng Khoa, BsCKII.Tô Hoài Phương

 

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại bệnh viện Thanh Hóa từ 03/2014 đến 11/2016.

Đối tượng và phương pháp: 11 trường hợp được phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận, bao gồm: 4 trường hợp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng và 7 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu số liệu.

Kết quả: tuổi trung bình 40,3 ± 12,1 năm (31 – 54). Nữ giới 72,7%. U bên phải 72,7%. U vỏ tuyến thượng thận 27,3%. U tủy tuyến thượng thận 36,4%. Nang tuyến thượng thận 18,2%. Kích thước khối u trung bình 4,6 cm. Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút. Lượng máu mất trung bình 105,4 ± 37,7 ml. Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày. Tai biến chảy máu phải truyền máu trong mổ 9,1%.

Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có thể thực hiện khả thi tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

Từ khóa: U tuyến thượng thận; Phẫu thuật nội soi


LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY IN THANH HOA HOSPITAL, INITIAL EXPERIENCES

SUMMARY

Objective To evaluate initial results of laparoscopic adrenalectomy in Thanh Hoa hospital from 03/2014 to 11/2016.

Subjects and methods 11 cases of laparoscopic adrenalectomy, including: 4 cases of transperitoneal laparoscopic and 7 cases of retroperitoneal laparoscopic surgery. Research by the method described cross-sectional, prospective data. 

Results the mean age 40.3 ± 12.1 (31 – 54) years. Female 72.7%. Tumor on the right side 72.7%. Adrenocortical tumor 27.3%. Pheochomocytoma 36.4%. Adrenal cyst 18.2%. The mean size of tumour 4.6 cm. The mean time of operation 96.3 ± 56.4 minutes. The mean blood loss 105.4 ± 37.7 ml. The mean hospital stay 6.3 ± 1.4 days. Bleeding disasters during operation have to blood transfusion 9.1%.

Conclusion laparoscopic adrenalectomy is a safe, effective and can perform feasible at provincial hospitals.

Keywords: Adrenal tumor; Laparoscopy

——-

Người liên lạc: Trương Thanh Tùng, BVĐK tỉnh Thanh Hóa, ĐT 0915333838, email: tungtnqy@gmail.com

 

ĐẶT VẤN ĐỀ


Năm 1992, Gagner là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận trên người, qua đó cho thấy kỹ thuật này đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra một trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận. Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả công bố những nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận, Smith còn coi phẫu thuật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị u tuyến thượng thận [4].
 

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận đã được thực hiện từ rất sớm ở một số trung tâm Ngoại khoa lớn: Bệnh viện Việt Đức năm 1998, Bệnh viện Bình Dân năm 2000, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh năm 2004. Đối với các bệnh viện tuyến tỉnh thì đang còn ít nơi thực hiện được. Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận từ đầu năm 2014, cho đến nay, qua những ca đã được thực hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đưa ra một số nhận xét ban đầu về kỹ thuật.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 

  1. Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 11 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận tại khoa tiết niệu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ 03/2014 đến 11/2016. Bao gồm: 4 trường hợp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng, 7 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
 

–      Các tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Hội chứng Cusing dựa vào tiêu chuẩn của William

+ U tủy thượng thận dựa vào bảng tổng hợp triệu chứng của Hume

+ Hội chứng Conn, u không bài tiết (hay u không chức năng) thì dựa vào các dấu hiệu hay triệu chứng định hướng để làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán.

–  Các xét nghiệm đặc hiệu: Cathecholamine (nước tiểu bt < 590 mmol/24h, máu bt < 0,09 mmol/l); Cortisol (8h ~ 120 – 620 mmol/l, 20h ~ 90 – 460 mmol/l)

–  Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm, x-quang và CT scan.

–  Chỉ định: cho các trường hợp u tuyến thượng thận một bên có chuẩn bị tốt về nội tiết. Tình trạng toàn thân tốt, không có nhiễm trùng cấp tính. Không có tiền sử mổ cũ vùng bụng và thắt lưng. Kích thước u tuyến thượng thận < 10 cm và không có biểu hiện di căn.
 

  1. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả các trường hợp, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung. Các bệnh nhân được lựa chọn và chuẩn bị theo một quy trình thống nhất. Kỹ thuật được thực hiện bởi một kíp phẫu thuật viên. Sử dụng dàn máy HD của hãng Karl-Storz. Trong mổ có sử dụng dao siêu âm (Hamonic-scalpel) Gen 11 của hãng Ethicon Endo-Surgery.

–  Chuẩn bị bệnh nhân:

Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản, đặt đường đo huyết áp động mạch, đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo và làm sạch ruột trước mổ.

–  Các bước phẫu thuật:

+ Phẫu thuật qua đường ổ bụng:

Bệnh nhân nằm nghiêng đối diện 700 có độn vùng lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở, các trocar còn lại dưới sự quan sát của ống kính soi, vị trí các trocar như hình vẽ. Áp lực CO2 < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu 2 – 3 l/phút.

Với bên phải hạ dây chằng tam giác, mở phúc mạc thành sau từ mặt trước trên thận phải sát tĩnh mạch chủ, đẩy cao nếp phúc mạc gan thận lên cao, bộc lộ bờ trong tuyến thượng thận phải, bóc tách dọc bờ tĩnh mạch chủ lên trên, kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính bằng 3 đến 5 Clip titanium hoặc Hem-o-lock. Kẹp cắt các tĩnh mạch thượng thận phụ, thượng thận giữa, động mạch thượng thận trên, thượng thận dưới bằng 3 đến 5 Clip titanium hoặc Hem-o-lock. Giải phóng tuyến thượng thận ra khỏi các tổ chức xung quanh và mặt sau tuyến. Tưới rửa kiểm tra và cầm máu kỹ, lấy bệnh phẩm ra ngoài bằng túi nilon, đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận, đóng các lỗ trocar 2 lớp.

 

 Vị trí đặt các trocar

Với bên trái thì tương tự như với bên phải. Phải hạ phúc mạc thành sau dọc bờ ngoài lách đến tận cơ hoành, cắt dây chằng lách đại tràng, lách thận để bộc lộ mặt trước tuyến thượng thận. Tĩnh mạch thượng thận chính bên trái xuất phát từ bờ trên tĩnh mạch thận.

+ Phẫu thuật qua đường sau phúc mạc:

Bệnh nhân nằm nghiêng đối diện 900 có độn vùng lưng, vai và hông cố định. Đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở, taọ khoang sau phúc mạc bằng bóng tay găng (bơm 600ml khí trời) các trocar còn lại dưới sự quan sát của ống kính soi, vị trí các trocar như hình vẽ. Áp lực CO2 < 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu 2 – 3 l/phút.

 Với bên phải phẫu tích đẩy thận ra phía trước và xuống dưới để bộc lộ tuyến thượng thận, phẫu tích kẹp cắt các nhánh mạch từ phía mạch cuống thận đi lên. Tiếp tục đi dọc bờ phải tĩnh mạch chủ lên trên, kẹp cắt tĩnh mạch thượng thận chính và các nhánh mạch xuất phát từ động mạch hoành dưới bằng 3 đến 5 Clip titanium hoặc Hem-o-lock. Giải phóng tuyến thượng thận ra khỏi các tổ chức xung quanh và mặt sau tuyến. Tưới rửa kiểm tra và cầm máu kỹ, lấy bệnh phẩm ra ngoài bằng túi nilon, đặt dẫn lưu hố tuyến thượng thận, đóng các lỗ trocar 2 lớp.

Với bên trái làm tương tự.
 

– Chăm sóc sau mổ:

Bệnh nhân được theo dõi mạch, huyết áp động mạch, nhịp thở, nhiệt độ và dẫn lưu 15 – 30 phút/lần. Khi huyết động ổn định chuyển về buồng điều trị, theo dõi huyết áp ngày đầu 1 giờ/lần. Truyền bù đủ dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Kháng sinh dùng nhóm β lactamine. Giảm đau non-steroid hay morphine. Kiểm tra thường xuyên kali máu với hội chứng Conn, đường máu và cortisol máu sau 24 giờ với hội chứng Cushing. Rút dẫn lưu sau khi hết dịch.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

  1. 1.   Đặc điểm bệnh:

Lứa tuổi trung bình 40,3 ± 12,1 năm (31 – 54). Nữ chiếm 72,7%. U ở bên phải cũng chiếm 72,7%. Nang tuyến thượng thận 18,2%. Kết quả này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Ngô Xuân Thái (2009): tuổi trung bình 41 năm, u bên phải 55,71%, nang tuyến thượng thận 12,86% [3].

Trong 11 ca được phẫu thuật, có 2 trường hợp nang tuyến thượng thận, 3 trường hợp u vỏ tuyến thượng thận, 4 trường hợp u tủy tuyến thượng thận, 1 trường hợp u tủy ngoài tuyến thượng thận, và 1 trường hợp u hạch thần kinh. Tất cả các trường hợp đều là u tuyến thượng thận không chức năng (nonfunctioning) và đều là lành tính. Không trường hợp nào biểu hiện Hội chứng Cushing hay Hội chứng Conn, có 2 trường hợp có biểu hiện tăng huyết áp trước mổ đều liên quan đến u tủy thượng thận.

Theo một nghiên cứu đa trung tâm của Tsuru N. (2005) về phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận cho thấy tỷ lệ gặp Hội chứng Conn là 60 – 70% [9]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008) về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận cho thấy bướu tuyến thượng thận chức năng chiếm tỷ lệ 56,25% [2]. Zacharias M. (2006) qua nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận cho thấy u tủy thượng thận chiếm 14,71%, tỷ lệ u lành tính 65,38% [10].

Với u tuyến thượng thận, kích thước thường có liên quan đến sự ác tính của khối u. Theo Vũ Lê Chuyên (2002) đa số các trường hợp u tuyến thượng thận đều có kích thước < 6 cm, và có đến 90% các trường hợp ung thư tuyến thượng thận có kích thước > 6 cm [4]. Bhat HS. (2007) nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận với kích thước u trung bình 5,29 cm thấy có 30,56% các trường hợp u có kích thước > 6 cm [5]. Trong nghiên cứu này, kích thước khối u trung bình là 4,6 cm (3 – 6), không có trường hợp nào ác tính, kết quả này khác biệt không đáng kể so với nghiên cứu của Ngô Xuân Thái (2009) về u tuyến thượng thận kích thước u trung bình là 5,1 cm (1 – 13) [3].
 

  1. 2.   Lựa chọn chỉ định:

Phần lớn các tác giả đều chấp nhận vai trò của phẫu thuật nội soi trong cắt bỏ u tuyến thượng thận. Tuy nhiên việc lựa chọn chỉ định là vấn đề quan trọng. Winfield HN. Cho rằng chỉ nên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bỏ u tuyến thượng thận ≤ 6 cm. Godellas CV. Lại cho rằng giới hạn này là ≤ 8 cm [2, 4].

Để nhìn nhận vấn đề này một cách khách quan, Gagner M. (1997) và Smith CD. (1999) đã đưa ra một số căn cứ chống chỉ đinh tuyệt đối với phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận là: kích thước khối u > 10 cm, sự ác tính của khối u, di căn hạch, di căn xa, tình trạng toàn thân và tiền sử ngoại khoa không cho phép tiến hành phẫu thuật [6, 8].

Trong nghiên cứu này, lựa chọn chỉ định được căn cứ theo quan điểm của Gagner M. ngay từ đầu. Tuy nhiên do số liệu nghiên cứu đang còn ít, nên chúng tôi chưa gặp các trường hợp khối u ác tính hay khối u có kích thước lớn hơn 10 cm.

Chọn đường vào trong phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận cũng hết sức quan trọng, tuy nhiên nhiều khi nó phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên hay quan điểm của từng cơ sở điều trị. Có hai đường vào cơ bản là qua ổ bụng và sau phúc mạc, với đường vào qua ổ bụng thì các mốc giải phẫu thường rõ ràng hơn so với đười sau phúc mạc, tuy nhiên với đường sau phúc mạc thì thường vào tiếp cận tuyến trực tiếp hơn, không phải phẫu tích hạ đại tràng hay sử dụng các dụng cụ vén tạng [1, 2, 4]. Trong nghiên cứu này, vào đường qua ổ bụng 36,4%, sau phúc mạc 63,6%.
 

  1. 3.   Xử lý mạch máu:

Trong phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận, việc bộc lộ và xử lý tốt mạch máu đóng vai trò quan trọng cho sự thành công của cuộc mổ, đặc biệt với các trường hợp khối u tăng sinh nhiều mạch máu hay khối u tủy thượng thận chức năng, nếu không xử lý tốt có thể gây chảy máu nhiều hay rối loạn huyết động thậm chí ngừng tim trên bàn mổ. Smith CD. (1999), khuyên nên bộc lộ phía trong và dưới của tuyến thượng thận trước để dễ dàng tiếp cận tĩnh mạch thượng thận chính hơn (bên phải tĩnh mạch thượng thận chính đổ vào mặt sau bên của tĩnh mạch chủ dưới, bên trái đổ vào phía trên tĩnh mạch thận trái) [8]. Nguyễn Đức Tiến (2006), nghiên cứu về phẫu thuật nội soi qua ổ bụng cắt u tuyến thượng thận, khuyên thứ tự xử lý mạch máu tuyến thượng thận nên là: tĩnh mạch thượng thận chính, cuống mạch thượng thận giữa, cuống mạch thượng thận trên và động mạch thượng thận dưới [4]. Trong khi Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008), trong một nghiên cứu cắt tuyến thượng thận nội soi sau phúc mạc cho thấy chỉ phẫu tích kẹp tĩnh mạch thượng thận chính trong 6/16 trường hợp [2].

Trong nghiên cứu này, Rối loạn huyết động trong mổ gặp 18,2%, có 1 trường hợp phải dừng tạm thời cuộc mổ do tụt huyết áp, các trường hợp kẹp tĩnh mạch thượng thận chính trước chiếm 45,4%. Tăng huyết áp thường xuất hiện khi bóc tách và xử lý mạch tuyến, xử trí thường phải dùng thuốc hạ áp (loxen). Tụt huyết áp thường xảy ra khi kẹp tĩnh mạch thượng thận chính, xử trí không nên dùng thuốc co mạch mà chỉ nên bù đủ dịch (căn cứ vào áp lực tĩnh mạch trung tâm). Theo Nguyễn Đức Tiến (2006), để giảm nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ cần: hạn chế tối đa kích thích vào tuyến, chủ động kẹp tĩnh mạch thượng thận chính sớm, ngừng phẫu tích và hạ áp lực CO2 xuống thấp (5 – 8 mmHg) ngay khi có rối loạn huyết động. [4].


  1. 4.   Kết quả phẫu thuật:

Thời gian mổ trung bình 96,3 ± 56,4 phút (45 đến 180 phút), lượng máu mất trung bình 105,4 ± 37,7 ml (60 – 250 ml), không có trường hợp nào phải truyền máu do mất máu trong mổ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt không ý nghĩa thống kê so với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2008), thời gian mổ 125,3 (70 – 210) phút, lượng máu mất 64 (25 – 300) ml [2]. Gagner M. (1997), 123 (80 – 360) phút [6]. Zacharias M. (2006), 50 – 300 ml [10].

Thời gian nằm viện trung bình 6,3 ± 1,4 ngày, khác biệt không đáng kể so với kết quả nghiên cứu của Ngô Xuân Thái (2009) là 6,2 ngày [3]. Lubikowski J. (2010), qua nghiên cứu của mình đã cho thấy thời gian nằm viện đối với mổ nội soi (4,6 ± 2,2 ngày), ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (6,8 ± 3,6 ngày), với p < 0,0001 [7].

Tỷ lệ chảy máu phải truyền máu trong mổ là 9,1%. Không gặp các biến chứng sau mổ như: chảy máu rỉ rả diện phẫu tích hay từ các mạch máu thận, tuyến thượng thận, tăng huyết áp và hạ kali máu. Có một trường hợp u to > 6 cm, nằm sau tĩnh mạch chủ sâu vào dưới gan nên khi phẫu tích khó khăn và chảy máu nhiều phải chuyển mổ mở (9,1%). Theo nghiên cứu của Lubikowski J. (2010), tỷ lệ tai biến là 11,5% và biến chứng là 6,6% [7].


KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả và có thể thực hiện khả thi tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Tuy nhiên việc lựa chọn chỉ định cần thận trọng và ưu tiên cho những trường hợp u tuyến thượng thận lành tính với kích thước < 6 cm, song song cơ sở vật chất cần được trang bị đầy đủ (như thiết bị: theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm).

  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Vũ Lê Chuyên. Niệu học lâm sàng. NXB Y học. 2002.
  2. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng. Cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc. Y học TPHCM. 2008. 12(4), pp.221-226.
  3. Ngô Xuân Thái. Kết quả điều trị phẫu thuật 251 trường hợp cắt bướu thượng thận trong một nghiên cứu đa trung tâm. Y học thực hành. 2009.
  4. Nguyễn Đức Tiến. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 – 2005. Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2006.
  5. Bhat HS. et al. Laparoscopic adrenalectomy is feasible for large adrenal masses > 6 cm. Asian J of Surg. 2007. 30(1), pp.52-56.
  6. Gagner M. et al. Laparoscopic adrenalectomy lessons learned from 100 consecutive procedures. Annals of Surg. 1997. 226(3), pp.238-247.
  7. Lubikowski J. et al. From open to laparoscopic adrenalectomy: thirty years’ experience of one medical centre. Polish J of Endocrinology. 2010. 61(1), pp.94-101.
  8. Smith CD. et al. Laparoscopic Adrenalectomy: New Gold Standard. World J of Surgery. 1999, 23(4) / April, pp.389-396.
  9. Tsuru N, Suzuki K. Laparoscopic adrenalectomy. Jour of Mini Access Surg. 2005, 1(4), pp.165-172.
  10. Zacharias M. et al. Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy: Outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. European Urology. 2006, 49, pp.448-459.

 

Liên hệ nhanh