Th.sỹ- Bs CKII: Trần Văn Thiết
Khoa PTTK- LN
I- ĐẶT VẤN ĐỀ:
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng là bệnh lý phổ biến ở mọi quốc gia, dân tộc, có ở mọi tầng lớp xã hội, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất là từ 3- -50 tuổi, đây là lứa tuổi lao động và có nhiều cống hiến cho xã hội. Theo Greenberg (1997) ở Mỹ có 1% dân số bị thoát vị đĩa đệm, trong đó 10 -20% phải can thiệp phẫu thuật. Theo Mayer (2005) ở Đức có khoảng 50000 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cần phẫu thuật mỗi năm. Bệnh lý này gây ảnh hưởng rất lớn đến thể chất và tâm lý của người bệnh, đồng thời là gánh nặng kinh tế với gia đình người bệnh và xã hội.
Bên cạnh những tiến bộ về hiểu biết đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng, các phương pháp điều trị mới cũng không ngừng phát triển với sự ra đời của các phương pháp lấy đĩa đệm qua da, giảm áp đĩa đệm qua da bằng Laser, y bằng sóng Radio…Xong mỗi phương pháp có chỉ định riêng và có những mặt hạn chế.
Phẫu thuật mổ mở thông thường là mổ vào lối sau qua ống sống lấy đĩa đệm. Đây là phẫu thuật mà cho đến nay bắt kỳ một phương pháp can thiệp tối thiểu mới ra đời vẫn phải lấy làm tiêu chuẩn để so sánh hiệu quả. Nhưng phẫu thuật mổ mở cũng thường gặp những tai biến, biến chứng như: Cắt xén vào rễ thần kinh, rách màng cứng, tổn thương mạch máu và các tặng trong ổ bụng, đau không giảm hoặc đau tăng sau mổ do phù rễ thần kinh, sót mảnh đĩa đệm…
Để khắc phục những nhược điểm của phương pháp mổ mở thông thường. Vào giữa thập kỷ 70 của thế kỷ trước Caspar, Yasargil, Wiliams đã truyền bá phương pháp mổ lấy đĩa đệm có sử dụng kính vi phẫu (Microsurgical discectomy). Phương pháp này đến nay có rất nhiều ưu điểm: đường mổ nhỏ, phạm vi tách cân cơ nhỏ hơn, phân biệt rõ gianh giới của rễ thần kinh, phân biệt rõ tổ chức xơ sẹo và tổ chức thần kinh, phẫu trường ổn định, giảm thiểu số ngày nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ.
Từ tháng 12/2015- 9/2016 tại Khoa PTTK- LN bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa đã triển khai phẫu thuật một số mặt bệnh qua kính vi phẫu, trong đó có bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
1.Xây dựng quy trình ứng dụng vi phẫu thuật trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.
2.Đánh giá kết quả sớm sau vi phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.
II – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.1.Đối tượng nghiên cứu :
Gồm 28 BN chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng đã được phẫu thuật lấy đĩa đệm thoát vị dưới kính vi phẫu tại Khoa PTTK- LN bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa từ tháng 12/2015- 9/2016
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
*Hội chứng cột sống.
* Hội chứng rễ thần kinh
* Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI).
2.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh TVĐĐ CSTL (theo Arseni 1973)
*Giai đoạn 1: đau khu trú vùng thắt lưng, không thường xuyên đau trong các động tác vận động của cột sống, chưa có biểu hiện đau theo rễ thần kinh.
*Giai đoạn 2: đau nhiều khu vực thắt lưng, có hiện tượng co cứng cơ cạnh sống hoặc tư thế chống đau. Đau trở lên mạn tính, tái phát sau lao động nặng, chưa đau theo rễ thần kinh.
*Giai đoạn 3: thời kỳ tổn thương rễ thần kinh (TVĐĐ chính thức)
– Giai đoạn 3a: (thời kỳ 1) hội chứng kích thích rễ thần kinh.
– Giai đoạn 3b: (thời kỳ 2) hội chứng chèn ép rễ thần kinh
– Giai đoạn 3c: (thời kỳ 3) hội chứng cắt đứt xung động thần kinh
– Giai đoạn 4: thời kỳ đĩa đệm hư hỏng, đau mạn tính, tái phát nhiều lần liên quan đến vận động, thời tiết. Là sự tiếp tục của thời kỳ 1,2,3. Bệnh nhân có thể rối loạn vận động, cảm giác, dinh dưỡng, phản xạ nặng nề (giai đoạn tàn phế).
2.2.3. Chỉ định:
-Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng giai đoạn 3b,3c,4.
– Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng có hội chứng đuôi ngựa
– Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng cấp tính gây liệt cơ.
2.2.4. Dụng cụ phẫu thuật.
*Kính vi phẫu S88
* Máy chụp Qquang trong mổ: C-arm.
* Dụng cụ gặm xương: với các kích cỡ khác nhau.
* Dụng cụ lấy đĩa đệm : các kích thước khác nhau và các hướng khác nhau.
* Cụng cụ vén rễ thần kinh.
* Dao đốt điện lưỡng cực.
2.2.5. Kỹ thuật:
2.2.5.1. Phương pháp vô cảm
Các bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
2.2.5.2. Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm trên bàn mổ có hạ thấp 2 chân và kê gối dưới bụng để làm thẳng cột sống thắt lưng cùng.
2.2.5.3. Chụp Xquang đánh dấu vị trí;
Chúng tôi sử dụng máy C-Arm để đánh dấu vị trí đĩa đệm thoát vị.
2.2.5.4. Đường mổ.
Rạch da đường cạnh gai sống, bóc tách cơ cạnh sống, bộ lộ bàn sống. Cố định trường mổ bằng banh 2 bên.
2.2.5.5. Các kỹ thuật mở xương kết hợp với cắt dây chằng vàng:
Đưa kính vi phẫu vào trường mổ, điều chỉnh cự ly và độ phóng đại phù hợp, thường phóng đại 4-6 lần, điều chỉnh độ phân giả cao. Khoảng cách từ trường mổ đến vật kính khoảng từ 20 -30cm.
*Cắt cung sau: Laminectomy): chỉ định trong những trường hợp TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống.
* Mở cửa sổ xương (Fenestraition hay Laminotomy): chỉ định trong những trường hợp TVĐĐ lệch bên.
* Cắt gần hoàn toàn cung sau: những trường hợp có mảnh đĩa đệm di trú.
2.2.5.6. Kỹ thuật lấy đĩa đệm; Dưới kính vi phẫu vén màng cứng và rễ thần kinh nhẹ nhàng, đặt các miếng bông che phủ rễ thần kinh. Dùng dao đốt điện lưỡng cực cầm máu nếu cần thiết, bộc lộ rõ đĩa đệm thoát vị, đánh giá tổn thương đĩa đệm. Mở rộng bao xơ, dùng dụng cụ gắp đĩa đệm, lấy hết tổ chức nhân nhày đĩa đệm thoái hóa. Cắt bỏ tổ chức tăng sản chèn ép thần kinh nếu có, đặc biệt vị trí lỗ ghép. Sau khi kiểm tra kỹ đảm bảo không bỏ sót các mảnh rời của đĩa đệm, lấy hết các miếng bông che phủ, cầm máu kỹ thì kính vi phẫu được chuyển ra ngoài.
2.2.6. Đánh giá kết quả gần:
Khi bệnh nhân ra viện (sau phẫu thuật 7-8 ngày), dựa vào các nhóm triệu chứng, đau, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ tròn, tại vết mổ, chúng tôi đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật như sau:
-Tốt: Bệnh nhân hết đau, vận động bình thường, không có rối loạn cơ tròn, vết mổ liền sẹo kỳ đầu..
– Khá: bệnh nhân đôi khi còn đau rễ, vận động bình thường, không rối loạn cơ tròn, vết mổ liền sẹo kỳ đầu.
– Trung bình: bệnh nhân có đỡ đau nhưng không nhiều phải dùng thuốc giảm đau, hạn chế vận động, vết mổ liền sẹo kỳ đầu.
– Kém: không đỡ đau, đau tăng, thiếu hụt vận động, rối loạn cơ tròn tăng, vết mổ nhiễm khuẩn.
III- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
3.1. Tuổi và giới:
Bảng 1: Phân bổ theo độ tuổi
|
Tuổi |
20-29 |
30 -39 |
40-49 |
50-60 |
>60 |
Tổng |
|
Số lượng |
1 |
8 |
13 |
6 |
1 |
29 |
|
Tỷ lệ (%) |
3,44 |
27,58 |
44,82 |
20,68 |
3,44 |
100 |
-Thoát vị đĩa đệm TLC gặp chủ yếu ở lứa tuổi 40-49
3.2.Vị trí thoát vị đĩa đệm:
Bảng 2: Phân bố mức thoát vị đĩa đệm theo các tầng
|
Mức thoát vị |
Số lượng đĩa đệm |
Tỷ lệ % |
|
L1 –L2 |
1 |
2,94 |
|
L2-L3 |
1 |
2,94 |
|
L3-L4 |
4 |
11,76 |
|
L4-L5 |
23 |
67,64 |
|
L5-S1 |
5 |
14,70 |
|
Tổng |
34 |
100 |
-Thoát vị đĩa đệm L4-L5 chiếm tỷ lệ cao nhất 67,64%
– Có 5 bệnh nhân được phẫu thuật lấy 2 đĩa đệm
3.3.Phương pháp cắt cung sau:
Bảng 3: Phương pháp cắt cung sau:
|
Phương pháp mổ |
Mở cửa sổ xương |
Cắt gần nửa cung sau |
Cắt cung sau |
Tổng |
|
Số BN |
21 |
2 |
6 |
29 |
|
Tỷ lệ (%) |
72,41 |
6,89 |
17,64 |
100 |
– Chủ yếu là mở cửa sổ xương chiếm 72,41%
3.4. Kết quả sớm sau mổ (8-10 ngày)
Bảng 4: Kết quả sớm sau phẫu thuật
|
Kết quả |
Số bệnh nhân |
Tỷ lệ % |
|
Tốt |
22 |
75,86 |
|
Khá |
5 |
17,24 |
|
Trung bình |
1 |
3,44 |
|
Kém |
1 |
3,44 |
|
Tổng |
29 |
100 |
– Kết quả tốt đạt 75,86%. Có 3,34% kém do phẫu thuật ở giai đoạn 4
3.5.Tai biến và biến chứng do phẫu thuật
Bảng 5: So sánh với phẫu thuật mở thông thường
|
Tai biến và biến chứng |
Nhóm nghiên cứu (n =29 ) |
Nhóm phẫu thuật mở thông thường |
|||
|
Greenberg (n= 158 ) |
SteffenH (n= 2316) |
SchuwerU (n= 436 ) |
Ozeng S (n= 647 ) |
||
|
Rách màng cứng |
0 |
|
|
|
2,28% |
|
Tổn thương rễ |
1 (0,34 ) |
|
|
|
2% |
|
Tổn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng |
0 |
|
23 ca |
|
|
|
Thiếu hụt vận động sau mổ |
0 |
1-8% |
|
0,8% |
|
|
Chướng bụng |
0 |
|
|
|
|
|
Chảy máu vết mổ |
0 |
1% |
|
2,8% |
12% |
|
Nhiễm trùng vết mổ |
1 (0,34) |
|
|
|
2,5% |
|
Viêm mặt sụn |
0 |
|
|
|
|
Bảng 6 – So sánh với một số tác giả khác
|
Tai biến và biến chứng |
Nhóm máu cứu (n=29 ) |
Nhóm phẫu thuật vi phẫu |
||
|
Spangfort (n=2504) |
MayFied (n=1408) |
Ramirez (n=28395) |
||
|
Tử vong |
0 |
0,1% |
0,4% |
0,06% |
|
Viêm tắc TM |
0 |
1% |
00 |
00 |
|
Hội chứng ĐN |
0 |
`0,2% |
0,07% |
0,08% |
|
Tổn thương rễ TK |
1 (0,344 ) |
0,5% |
0,1% |
0,2% |
|
Rách màng cứng |
0 |
1,6% |
0,7% |
0,1% |
IV- BÀN LUẬN:
– Trong nghiên cứu,thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng gặp chủ yếu lứa tuổi 40-49 tuổi chiếm 44,82% nam gặp nhiều hơn nữ.Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 20 tuổi, cao tuổi nhất là 74.Theo Bùi Quang Tuyển(2007) đã phẫu thuật cho bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 12;cao tuổi nhất là 74 và lứa tuổi gặp nhiều nhất lá 25-54(77,7%)
– Thoát vị đĩa đệm L4-5 chiếm tỷ lệ cao nhất 67,64%.Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao ít gặp hơn 11,8%.Theo Spanfort thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao chiếm 3,3%;Albert TJ 10,4%.
– Với 6BN ( 17,64%) trường hợp TVĐĐ thể trung tâm,hẹp ống sống,hội chứng đuôi ngựa chúng tôi chủ động cắt cung sau,bảo tồn chân khớp,đề phòng mất vững cột sống sau phẫu thuật chúng tôi đã cố định cột sống bằng các vít qua cuống sống
Có 2 BN (6,89%) có mảnh địa đệm di trú ra xa chúng tôi cắt gần hoàn hoàn cung sau để lấy địa đệm.Hầu hết các trường hợp TVĐĐ lệch bên chúng tôi mở cửu sổ xương; theo McCulloch JA(1998) thì đây là đường vào lí tưởng vì tổn thương cân cơ ít,các bao khớp được bảo toàn, xong ông cũng lưu ý rằng để tránh những trường hợp viêm dính thì việc sử dụng kính vi phẫu là cần thiết trong thì mổ này.
– Bệnh nhân ra viện có kết quả tốt là 75,86%.Theo McCulloch vi phẫu cho 1500 trường hợp,kết quả tốt là 79,5%.6 có 2,09% kết quả kém gặp ở BN giai đoạn 4 và có hội chứng đuôi ngựa nặng.
– Biến chứng chúng tôi gặp nhiều nhất là chướng bụng sau phẫu thuật ,nguyên nhân do đưa cụ ra trước kích thích vào phúc mạc thành sau.
– Rách màng cứng chúng tôi không bị trường hợp nào.Theo Ozgen S trong phẫu thuật mổ mở thông thường tỷ lệ này gặp 2,28%.Với vi phẫu,Mayfied gặp 0,7%.
– Tổn thương rễ thần kinh trong nghiên cứu gặp 01 BN (3,44%).Theo Ozeng S tỉ lệ này gặp trong phẫu thuật mổ mở thông thường là 4,2%.Theo một số tác giả, với vi phẫu thuật này từ 0,1-o,5%.
Thiếu hụt vận động sau mổ,chúng tôi không gặp BN nào.Theo Greenberg tỉ lệ này với phẫu thuật mổ mở là 1-8%. Có thể do cỡ mẫu chúng tôi nghiên cứu còn bé.
– Với những tai biến và biến chứng y văn đã thông báo như : tổn thương các mạch máu và các tạng trong ổ bụng,tử vong, viêm tắc tĩnh mạch trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp.
V – KẾT QUẢ:
Qua gần một năm triển khai kĩ thuật vi phẫu lấy đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, chúng tôi đã phẫu thuật được 29BN và 34 đĩa đệm.Đã xây dựng hoàn thiện quy trình kĩ thuật mổ vi phẫu này.
Kết quả gần sau mổ :Tốt là 75,86%;khá là 17,24%;TB là 3,44%;kém là 3,44%.Tai biến và biến chứng phẫu thuật:Rách màng cứng không bị. Tổn thương rễ là 3,44%; Chướng bụng là 4,18% .Thiếu hụt vận động sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, viêm mặt sụn, tổn thương mạch máu, các tạng, viêm tắc tĩnh mạch, tử vong, chúng tôi đều không gặp.
Sử dụng kính vi phẫu lấy đĩa đệm thắt lưng cùng làm giảm tai biến, biến chứng trong và sau mổ.Sớm mang lại sự hồi phục sức khỏe cho bệnh nhân. Đây cũng là kĩ thuật làm cơ sở đẻ chúng tôi triển khai kĩ thuật can thiệp ít xâm lấn trong phẫu thuật cột sống cũng như các phẫu thuật khác về bệnh lí thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Quang Tuyển (2007) Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống NXB Y học.
2. McCulloch JA, Young PH (1998) Pathophysiology and clinical syndromes in lumbar disc herniation. Essential of Spinal Microsurgery, Lippincott – ven publishers,New York.
3. Albert N. M., Colonel M. C. (1976), “Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft”, J. Neurosurg, Volume 44.
Alberto A, Andrea M. A. (2009), “Minimally invasive treatments for spinal degennerative pathologies”, pp. 903-938.
4. Ali A. B., Juan S. U., Fernando L. V. et al. (2009), “History of cervical disc arthroplasty”, Neurosurg Focus, 27(3): E10.
5. Aymen R. (2006), “Cervical disc prosthesis”, Discocerv 23.
6. Francois P., Newton H. M. (2004), “Clinical outcomes with the Prestige II cervical disc: preliminary results from a prospective randomized clinical trial”, Neurosurg Focus, 17(3): E6.
7. Harvey E. S., David W. W., Alexander R. V. (2004), “Cervical arthroplasty: material properties”, Neurosurg Focus, 17(3): E3.
8. Jorge J. J., Jonathan N. G., Jemes J. Y. (2008), “Update on cervical disc arthroplasty: where are we and where are we going?”, Currrev musculoskelet med, pp. 124–130.
9. Kaech D. L., Ramada A. S. (2009), “Early postoperative dynamic upright MRI after discocerv implantation”, Argospine news & journal, 21(4).
10. Paul G. M., Timothy C. R., Michael W. G., Edward J. V., Paul A. A., Robert F. H. (2009), “Techniques for anterior cervical decompression for radiculopathy”, J Neurosurg Spine 11, pp. 183–197.