Bs Nguyễn Xuân Minh
Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (FHC) là biến chứng hiếm của viêm nhiễm vùng tiểu khung lan dọc theo khung đại tràng phải đến vùng quanh gan và bao gan, biểu hiện bằng đau hạ vị, mạn sườn phải, hạ sườn phải do viêm quanh gan. Về lâm sàng, biểu hiện đau bụng hố chậu phải và hạ sườn phải dễ bị bỏ sót và chẩn đoán nhầm với các bệnh lý bụng ngoại khoa khác nhất là trong điều kiện cấp cứu. Điều trị không kịp thời có thể để lại di chứng đau mạn tính, tắc ruột do dính, vô sinh khi có viêm vòi trứng…
Y văn thế giới đã mô tả một số trường hợp điển hình với phác đồ điều trị linh hoạt. Semchyshyn nghiên cứu thấy có 12% viêm bao gan ở các bệnh nhân có viêm vùng tiểu khung. Onsrud sử dụng soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng đã ghi nhận tỷ lệ này là 13,8%. Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trong vòng 6 tuần đầu đặt dụng cụ tử cung. Tại Thụy Điển từ 1978 đến 1982, Paavonen và CS, nghiên cứu trên 322 phụ nữ có viêm tiểu vùng khung được soi ổ bụng phát hiện tỷ lệ viêm bao gan là 4%. Wang và cộng sự báo cáo có 17 bệnh nhân trong nghiên cứu 442 phụ nữ có viêm tiểu khung (tỷ lệ 3,8%).
Tại Việt nam, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis là bệnh lý ít được đề cập đến và không phổ biến. Xin giới thiệu một trường hợp được chẩn đoán và phải can thiệp điều trị qua nội soi ổ bụng tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
Bệnh nhân: Võ Thị L. nữ 46 tuổi, ngày vào viện: 16/04/2020, vào viện với lý do đau bụng vùng hố chậu và hạ sườn phải.
1. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày xuất hiện đau bụng vùng hạ vị và hạ sườn phải dữ dội, đau tăng khi thay đổi tư thế, hít thở sâu, sốt nhẹ, ra khí hư âm đạo, không nôn, không bí trung đại tiện.
2. Tiền sử:
Phẫu thuật cắt ruột thừa qua đường McBurney.
3. Khám bệnh:
3.1.Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc kém hồng.
Thể trạng trung bình.
M: 98 HA: 120/70 NT: 21lần/phút T: 37.8oC
3.2. Bụng:
Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị, mạn sườn và hạ sườn phải. Phản ứng thành bụng (+), không rõ cảm ứng phúc mạc. Rung gan, rung thận (+).
3.3. Xét nghiệm:
CTM: HC: 3.85 T/L BC: 9.6 G/L (68.2%NEU) PLT: 269 G/L
Sinh hóa: Ure: 4.1 Cre: 58 Glu: 5.49 GOT: 13.4 GPT: 9.4
Siêu âm ổ bụng: Phần phụ phải to hơn bình thường
CT ổ bụng: Cạnh phải tử cung thấy hình ảnh cấu trúc dạng ống trong lòng chứa dịch, sau tiêm ngấm thuốc mạnh, xung quanh có thâm nhiễm mỡ. (TD Viêm phần phụ phải)
4. Chẩn đoán: TD Hội chứng Fitz – Hugh – Curtis
5. Điều trị:
Bệnh nhân được điều trị giảm đau, giãn cơ và kháng sinh trong 6 ngày, tình trạng viêm nhiễm có cải thiện (bệnh nhân hết sốt, không còn ra khí hư âm đạo). Tuy nhiên bệnh nhân vẫn đau, triệu chứng đau này hầu như không cải thiện nhiều.
Ngày 22/04/2020 (ngày thứ 7 nằm viện). Bệnh nhân được chỉ định nội soi ổ bụng can thiệp.
Hình ảnh các dây chằng giữa mặt trước gan và thành bụng qua nội soi
Vào ổ bụng qua 1 Trocart 10mm trên rốn, đưa camera vào quan sát thấy: Phần phụ phải kích thước to, thâm nhiễm, manh tràng phải dính vào vết mổ cũ, ít dịch rãnh đại tràng phải, có các dây chằng dính giữa mặt trước bao gan và thành bụng trước. Vào thêm 1 trocart 10mm ở hố chậu phải và 1 Trocart 5mm ở hố chậu trái
Tiến hành, gỡ dính, cắt các dây chằng bao gan, lau sạch ổ bụng. Sau mổ điều trị kháng sinh phối hợp (Metronidazol và Cefoperazole ABR). Hậu phẫu ổn định, các triệu chứng hết dần.
Bệnh nhân được ra viện ngày 27/04/2020.
III. BÀN LUẬN
1. Lịch sử:
Hội chứng đau do viêm phúc mạc bụng trên kết hợp với tiền sử hoặc viêm vùng tiểu khung do lậu cầu được mô tả lần đầu tiên năm 1920. Đến năm 1930 Arthur Curtis mô tả hiện tượng dính “dây đàn violon” giữa mặt gan và thành bụng trước ở những bệnh nhân có bằng chứng viêm vòi trứng hoặc tiền sử viêm vòi trứng. Năm 1934 Thomas Fitz-Hugh khi tham gia phẫu thuật một trường hợp nghi ngờ viêm túi mật, đã tìm thấy hiện tượng viêm phúc mạc mặt trước gan và bề mặt phúc mạc lân cận, khi nhớ đến ca lâm sàng của Curtis ông đã tìm thấy lậu cầu từ dịch viêm phúc mạc dẫn lưu, nhưng không thấy từ dịch cổ tử cung và niệu đạo. Sau đó Fitz-Hugh đã tìm thấy lậu cầu qua thăm khám tiểu khung của 2 phụ nữ khác có cùng triệu chứng. Cả 3 trường hợp trên đều khỏi bệnh hoàn toàn chỉ với nghỉ ngơi tại giường . Còn Chlamydia thì sao? Cho đến tận năm 1978 các nhà lâm sàng vẫn cho rằng lậu cầu là nguyên nhân duy nhất của hội chứng FHC. Nhưng từ 1978, Muller-Schoop và cộng sự lần đầu tiên tìm thấy bằng chứng về miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm Chlamydia trachomatis ở 9/11 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc trên nội soi ổ bụng, trong đó có 6 bệnh nhân viêm quanh gan. C trachomatis cũng được tìm thấy từ dịch cổ tử cung, vòi trứng và một số trường hợp từ bao gan nếu có viêm bao gan. Hầu hết các chuyên gia tin rằng C trachomatis là thủ phạm hơn là lậu cầu, điều này có vẻ hợp lý giải thích cho những trường hợp trước đây lậu cầu âm tính cho đến khi C trachomatis được phát hiện như một bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.
Năm 1946, Malcolm Stanley miêu tả một cách đầy đủ về hội chứng này: điển hình bệnh nhân có biểu hiện rối loạn sinh dục tiết niệu như ra máu âm đạo, ra khí hư, tiểu khó hoặc đau bụng mơ hồ vùng hạ vị xuất hiện trước bắt đầu đau bụng hạ sườn phải vài tuần. Chấn thương có thể là yếu tố khởi phát. Khởi phát đau thường rầm rộ với đau chói ở hạ sườn phải thường lan lên vai và đến mặt trong cánh tay. Đau thường tăng lên khi hít vào, khi ho, khi cười, hoặc khi thay đổi tư thế thân người. Đau có thể xuất hiện bên trái hoặc cả hai bên mạng sườn hoặc thay đổi luân phiên lúc bên này lúc bên kia. Đôi khi đau lên cung sườn hai bên vùng nối hoặc lan ra sau. Nấc, nôn, rét run, sốt, vã mồ hôi, đau đầu cũng có thể gặp. Hoặc có thể có tiếng cọ màng tim khi nghe ở thành ngực trước vùng nối. Thường không có gan lách to. Nếu thăm khám tiểu khung có thể thấy các dấu hiệu bất thường. Khí hư trắng, đục nhưng cũng có thể hoàn toàn bình thường, nuôi cấy vi khuẩn bình thường. Men gan có thể tăng nhẹ. Máu lắng tăng.
Đường vào kinh điển của nhiễm khuẩn ở phụ nữ được nghĩ đến do vi khuẩn xâm nhập ngược lên trên từ một bên vòi trứng theo dọc rãnh đại tràng lên khoang dưới hoành. Cơ hoành trượt trên gan khi hít vào thở ra giải thích cho hiện tượng biểu hiện đau chủ yếu bên phải. Một số nghiên cứu nghi ngờ sự lan truyền của vi khuẩn qua đường máu tuy nhiên cũng chưa đủ bằng chứng.
2. Chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh- Curtis
2.1. Lâm sàng:
Đau hạ vị, mạn sườn phải và hạ sườn phải dữ dội, đau tăng khi thay đổi tư thế, sốt nhẹ, rét run, đau đầu, mệt mỏi, nấc…, kèm theo ra khí hư (hoặc có thể bình thường).
2.2. Hình ảnh:
– X.quang phổi: loại trừ viêm phổi, x.quang bụng không chuẩn bị ít có giá trị có thể loại trừ một số cấp cứu bụng khác như sỏi hệ tiết niệu…
– Siêu âm bụng: nghiên cứu của Romo và Clarke mô tả bệnh nhân có hội chứng FHC có nhiều dịch vùng tiểu khung; Van Dongen mô tả có 2 bệnh nhân được nhìn thấy rất rõ có dịch và dính bao gan – thành bụng. Siêu âm cũng chẩn đoán tốt viêm ứ nước vòi trứng nhất là siêu âm qua đường âm đạo, ngoài ra siêu âm còn giúp loại trừ tốt một số bệnh lý cần phân biệt như sỏi đường mật, viêm túi mật, viêm ruột thừa…và có thể thấy hình ảnh viêm phần phụ như ứ dịch, ứ mủ, áp xe vòi trứng, buổng trứng…. Siêu âm đầu dò âm đạo có thể cho kết quả chính xác hơn. Trong trường hợp này siêu âm của chúng tôi không phát hiện được ứ dịch vòi trứng hai bên có lẽ do chủ quan của người làm và thực hiện qua đường bụng.
– CLVT bụng: Có thuốc cản quang là một phương pháp tốt để tìm các dấu hiệu dày bao gan, dày phúc mạc, mạc treo khu trú, dịch ổ bụng và nhất là các dấu hiệu viêm ứ nước, ứ mủ hoặc áp xe phần phụ. Tuy nhiên đối với chụp CLVT 32 dãy không phải khi nào cũng đầy đủ các dấu hiệu trên.
2.3. Xét nghiệm máu:
– Men gan: men gan bình thường hoặc tăng nhẹ giúp loại trừ viêm gan, nếu men gan tăng khi điều trị kháng sinh có đáp ứng chứng tỏ viêm bao gan là thủ phạm gây tăng men gan.
– Máu lắng: Nhiều nghiên cứu nhỏ cho thấy máu lắng thường tăng, tuy nhiên một nghiên cứu lớn cho thấy sự kết hợp giữa máu lắng tăng và hội chứng Fitz – Hugh – Curtis là không cao.
– CRP: Chúng tôi chưa tìm thấy qua tài liệu tham khảo song vẫn đưa vào vì sự liên quan giữa CRP và máu lắng, trong khi máu lắng làm mất thời gian hơn thì CRP cho kết quả nhanh hơn.
– Công thức máu: Bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng.
2.4. Vi sinh học:
– Bệnh nguyên có thể được phân lập từ các dịch tiết sinh học như cổ TC, âm đạo, dịch quanh gan, trực tràng, niệu đạo, thanh quản -> cấy, PCR để tìm C trachomatis, lậu cầu (trong đó PCR có độ chính xác cao).
– Kháng thể kháng C. trachomatis cũng có giá trị trong chẩn đoán.
2.4. Nội soi ổ bụng:
Nội soi ổ bụng là phẫu thuật giúp xác định hoặc loại trừ hội chứng Fitz-Hugh-Curtis
3. Chẩn đoán phân biệt hội chứng FHC bao gồm:
Viêm gan, viêm bể thận, viêm ruột thừa, loét dạ dày… nhưng hay nhầm lẫn nhất là viêm túi mật và viêm ruột thừa cấp.
Tóm lại
Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis là viêm phúc mạc khu trú chủ yếu ở bao gan có liên quan đến bệnh lý viêm nhiễm vùng tiểu khung ở phụ nữ. Chẩn đoán gặp khó khăn vì dễ nhầm với các bệnh lý bụng cấp tính khác như viêm túi mật,viêm ruột thừa… Chẩn đoán hội chứng FHC khi phụ nữ độ tuổi hoạt động tình dục có biểu hiện đau hạ sườn phải hoặc phần khác của bụng như hố chậu phải hay mạng sườn hai bên, đau tăng lên khi cử động, khi hít vào… bệnh nhân được loại trừ các bệnh lý trên đây có thể kèm theo các dấu hiệu viêm phần phụ như ra khí hư. Siêu âm bụng có thể thấy hình ảnh viêm phần phụ hai bên, CT ổ bụng có thuốc cản quan có thể thấy hiện tượng dày bao gan hoặc viêm phần phụ hai bên, cũng như các dấu hiệu dày phúc mạc…Xét nghiệm tìm nguyên nhân C. trachomatis hoặc lậu cầu ở bệnh phẩm dịch âm đạo, máu có thể dương tính. Điều trị bệnh lý này nên phối hợp thuốc kháng sinh và điều trị kéo dài một đến hai tuần. Nếu có biến chứng hoặc lâm sàng không cải thiện mặc dù đã điều trị đúng phác đồ có thể xem xét soi ổ bụng điều trị.
Mặc dù là một bệnh lý có thể điều trị khỏi hoàn toàn bằng nội khoa, tuy nhiên một số trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa, phải can thiệp điều trị qua nội soi ổ bụng. Tại khoa Ngoại tổng hợp BVĐK tỉnh Thanh Hóa từ đầu năm 2019 đến nay gặp một vài trường hợp được chẩn đoán Hội chứng Fitz – Hugh – Curtis, trong đó có 2 trường hợp phải can thiệp điều trị qua nội soi ổ bụng, và trường hợp nói trên là một ví dụ điển hình. Do đó bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Fitz – Hugh – Curtis cần được điều trị và theo dõi tại chuyên khoa Ngoại ổ bụng dù có đáp ứng với điều trị nội khoa hay không.
Tài liệu tham khảo
1. Brenda N. Roy, Togas Tulandi (2006); Fitz-Hugh-Curtis Syndrome, J Obstet Gynaecol Can; 28(10):859
2. Nadja G. Peter, Liana R. Clark, Jeffrey R. Jaeger (2004), Fitz-Hugh-Curtis syndrome: A diagnosis to consider in womwith right upper quadrant pain Cleveland clinic journal of medicine 71(3).
3. Smith MS (1979), Left upper quadrant presentation of Fitz- Hugh-Curtis syndrome in an adolescent. West J Med 130:70-72.