ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HÓA NĂM (2013 – 2014)
TTND BS Cao cấp CK2 Đỗ Văn Liêm và CS, BVĐK tỉnh Thanh Hóa
TÓM TẮT:
Đặt vấn đề: Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ não là nguyên nhân gây tàn phế nặng nề, ảnh hưởng đến chức năng vận động của bệnh nhân (BN), phục hồi chức năng (PHCN) đóng vai trò rất quan trọng trong cải thiện chức năng vận động BN sau TBMM.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả PHCN vận động bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm (2013 – 2014).
Đối tượng: Gồm 112 bệnh nhân TBMMN, liệt nửa người, có đầy đủ phim CT-Scaner và MRI, đã điều trị ổn định tại các khoa Thần kinh, Tim mạch và Hồi sức với điểm Glassgow trên 9điểm, loại trừ các trường hợp chấn thương;
Phương pháp: Tiến cứu can thiệp có đối chứng; đánh giá sự cải thiện chức năng vận động (CNVĐ) của BN bằng thang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh ở các thời điểm sau 14ngày, 01tháng (tại bệnh viện) và sau xuất viện 03 tháng.
Can thiệp: Nhóm can thiệp được sử dụng điện dẫn thuốc và siêu âm điều trị để tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng cho vùng chi liệt, kết hợp tập phục hồi theo phương pháp Bobath; Nhóm chứng được áp dụng các biện pháp PHCN thường quy tại khoa PHCN bệnh viện đa khoa Thanh Hóa;
Kết quả: Nhóm can thiệp 57BN, có 07BN không theo dõi được liên tục và bị loại khỏi nghiên cứu; nhóm chứng 55BN, có 05BN không theo dõi được liên tục và bị loại khỏi nghiên cứu. Những BN không theo dõi được liên tục do không đến khám lại theo hẹn, không khám được BN ở cộng đồng do chuyển chỗ ở. Kết quả phân tích những bệnh nhân còn lại (nhóm can thiệp 50BN, nhóm chứng 50BN) như sau: Tuổi bệnh nhân TBMMN trong nghiên cứu này: trên 50 (chiếm 86%); Tỷ lệ nhồi máu não chiếm 63% và xuất huyết não là 37%. Sau 14 ngày PHCN tại viện, CNVĐ mức độ tốt tăng từ 0 lên 10 BN; mức độ khá tăng từ 08 lên 21BN, so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với P < 0,01; Sau 01 tháng PHCN tại viện, CNVĐ mức độ tốt là 12 BN và kém còn 06 BN so với nhóm chứng mức độ tốt là 02 BN và kém là 19BN (P < 0,01); Sau 03 tháng xuất viện (bệnh nhân được hướng dẫn tập PHCN tại nhà 02 tháng), CNVĐ mức độ tốt tăng 21BN và kém còn 02BN so với nhóm chứng tốt là 07BN và kém là 12BN (P < 0,01).
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não (TBMMN) (hay đột quỵ não) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và tim mạch. Theo một nghiên cứu trên tạp chí Lancet (2014) từ năm 1990 đến 2010 trên toàn thế giới số người đột quỵ não chiếm 37% tổng số người mắc bệnh (1990) và tăng lên 47% vào năm 2010, số ca chết do đột quỵ não chiếm 21% (1990) và đến năm 2010 chiếm 20% tổng số ca chết trên toàn thế giới. Ước tính ở Hoa Kỳ mỗi năm có 531.000 ca mắc mới và 200.000 ca tái phát đột quỵ não, ở 22 nước Châu Âu với 500 triệu dân thì mỗi năm có khoảng 01 triệu ca đột quỵ não [4], [5];
Hậu quả của TBMMN là nhiều di chứng nặng nề, trong đó di chứng về vận động chiếm tỷ lệ rất cao (92,96%), trong đó chủ yếu là tình trạng co cứng các cơ gây biến dạng chi, tạo tư thế xấu, ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của BN [1], [6]; chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mục tiêu: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2014.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Bệnh nhân TBMMN đã điều trị ổn định tại khoa: Cấp cứu hồi sức, Tim mạch và Thần kinh Bệnh viện đa khoa Thanh Hoá với tiêu chuẩn: liệt nửa người tồn tại trên 24 giờ; điểm Glassgow từ 9 điểm trở lên; kết quả CT-Scanner hoặc MRI có hình ảnh nhồi máu hoặc chảy máu não; các chỉ số sinh tồn (huyết áp, thở, thân nhiệt) ổn định; các chỉ số xét nghiệm đều ở giá trị đáp ứng yêu cầu tập luyện PHCN; loại trừ các trường hợp liệt do nguyên nhân chấn thương (chảy máu não sau chấn thương sọ não..v.v…).
2.1.2. Phương pháp chọn mẫu: Khám sàng lọc các BN điều trị tại các Khoa Cấp cứu hồi sức, Tim mạch và Thần kinh từ ngày bắt đầu thực hiện đề tài, BN nào đủ tiêu chuẩn (như nêu trên) sẽ đưa vào nghiên cứu (cách chọn mẫu vồ); Sử dụng kỹ thuật phân bổ ngẫu nhiên chia các BN đủ tiêu chuẩn ra hai nhóm (nhóm can thiệp và nhóm chứng) [3];
2.1.3. Xác định cỡ mẫu: Áp dụng công thức [3]:
n = (*)
+ p1: Tỷ lệ phục hồi chức năng ở nhóm can thiệp, ước tính (p1= 0,65).
+ p2: Tỷ lệ phục hồi chức năng ở nhóm chứng ước tính là p2 = 0,35.
Với a = 0,05 thì Z1 – a/2 = 1,96; với b = 0,2 thì Z1 – b = 1,28; Thay vào (*) n = 53;
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp, đánh giá trước và sau điều trị có nhóm đối chứng [3].
2.3. Phương pháp can thiệp: Đối với nhóm can thiệp: BN liệt mềm được điều trị bằng bằng điện dẫn thuốc; tập vận động theo kỹ thuật Bobath. BN liệt cứng sẽ được kết hợp với siêu âm điều trị, tập vận động theo kỹ thuật Bobath. Đối với nhóm chứng: Chúng tôi sử dụng các biện pháp phục hồi chức năng thường quy tại bệnh đa khoa Thanh Hóa;
2.4. Phương pháp đánh giá kết quả: Đánh giá chức năng vận động của BN (sức cơ) bằng thang điểm Hội đồng nghiên cứu Y học Anh (MRC/Medical Research Council UK) [1]; Thời điểm đánh giá: Tại bệnh viện: Trước can thiệp; Sau can thiệp 14 ngày; Sau 01 tháng; Tự tập tại nhà: Khám lại sau 03 tháng xuất viện.
2.5. Xử lý số liệu: phương pháp toán thống kê Y học theo phần mềm STATA 10.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi đã lựa chọn 112 BN đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu và phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: Nhóm can thiệp 57 BN, trong quá trình theo dõi có 07 BN không theo dõi được liên tục và bị loại khỏi nghiên cứu; Nhóm chứng 55 BN, có 05 BN không theo dõi được liên tục và bị loại khỏi nghiên cứu. Những BN không theo dõi được liên tục là những BN không đến khám lại, không tìm được BN ở cộng đồng; những bệnh nhân còn lại được đưa vào phân tích như sau:
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ở hai nhóm
|
Nhóm Tuổi |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
Tổng số |
P |
|||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
40 – 50 |
06 |
12 |
08 |
16 |
14 |
14 |
> 0,05 |
|
51 – 60 |
12 |
24 |
12 |
24 |
24 |
24 |
> 0,05 |
|
61 – 70 |
17 |
34 |
11 |
22 |
28 |
28 |
> 0,05 |
|
71 – 80 |
15 |
30 |
19 |
38 |
34 |
34 |
> 0,05 |
|
Tổng số |
50 |
100 |
50 |
100 |
100 |
100 |
|
Nhận xét: Tuổi nhất là 40; cao tuổi nhất là 80; tuổi của BN giữa hai nhóm không có sự khác biệt với P >0,05.
Bảng 3.2: Phân bố theo giới ở hai nhóm
|
Nhóm Giới |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Nam |
24 |
48,0 |
26 |
52,0 |
> 0,05 |
|
Nữ |
26 |
52,0 |
24 |
48,0 |
> 0,05 |
|
Tổng số |
50 |
100 |
50 |
100 |
|
Nhận xét: Nam chiếm 50% và nữ chiếm 50%, tỷ lệ nam: nữ là 1: 1; không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm với P > 0,05.
Bảng 3.3: Phân loại TBMMN ở hai nhóm
|
Phân loại |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Chảy máu não |
18 |
36,0 |
19 |
38,0 |
> 0,05 |
|
Nhồi máu não |
32 |
64,0 |
31 |
62,0 |
> 0,05 |
|
Tổng số |
50 |
100 |
50 |
100 |
|
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu não và nhồi máu não giữa hai nhóm với P > 0,05.
Bảng 3.4: Chức năng vận động của hai nhóm BN trước can thiệp
|
Nhóm Mức độ |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Tốt |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Khá |
8 |
16,0 |
10 |
20,0 |
> 0,05 |
|
Trung bình |
16 |
32,0 |
15 |
30,0 |
> 0,05 |
|
Kém |
21 |
42,0 |
21 |
42,0 |
> 0,05 |
|
Rất kém |
5 |
10,0 |
4 |
8,0 |
> 0,05 |
|
Cộng |
50 |
100 |
50 |
100 |
|
Nhận xét: CNVĐ của hai nhóm BN trước can thiệp không có sự khác biệt với p>0,05.
Bảng 3.5: Chức năng vận động của hai nhóm BN sau can thiệp 14 ngày
|
Nhóm Mức độ |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Tốt |
10 |
20,0 |
1 |
2,0 |
< 0,01 |
|
Khá |
21 |
42,0 |
11 |
22,0 |
< 0,05 |
|
Trung bình |
11 |
22,0 |
17 |
34,0 |
> 0,05 |
|
Kém |
8 |
16,0 |
20 |
40,0 |
< 0,01 |
|
Rất kém |
0 |
0 |
1 |
2,0 |
|
|
Cộng |
50 |
100 |
50 |
100 |
|
Nhận xét: Mức độ tốt ở nhóm can thiệp (10 BN) đã tăng hơn so với nhóm chứng (01 BN) có ý nghĩa thống kê với p< 0,01; mức độ kém nhóm can thiệp giảm nhiều (8 BN) so với nhóm chứng (20 BN) với p<0,01.
Bảng 3.6: Chức năng vận động của hai nhóm BN sau can thiệp 01 tháng
|
Nhóm Mức độ |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Tốt |
12 |
24,0 |
2 |
4,0 |
< 0,01 |
|
Khá |
23 |
46,0 |
11 |
22,0 |
< 0,05 |
|
Trung bình |
9 |
18,0 |
18 |
36,0 |
< 0,05 |
|
Kém |
6 |
12,0 |
19 |
38,0 |
< 0,01 |
|
Cộng |
50 |
100 |
50 |
100 |
|
Nhận xét: Mức độ tốt ở nhóm can thiệp (12 BN) tăng hơn so với nhóm chứng (02 BN) có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; mức độ kém nhóm can thiệp giảm (6 BN) so với nhóm chứng (19 BN) có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.7: Chức năng vận động của hai nhóm BN sau can thiệp 03 tháng
|
Nhóm Mức độ |
Nhóm can thiệp |
Nhóm chứng |
P |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Tốt |
21 |
42,0 |
7 |
14,0 |
< 0,01 |
|
Khá |
20 |
40,0 |
19 |
38,0 |
> 0,05 |
|
Trung bình |
7 |
14,0 |
12 |
24,0 |
> 0,05 |
|
Kém |
2 |
4,0 |
12 |
24,0 |
< 0,01 |
|
Cộng |
50 |
100 |
50 |
100 |
|
Nhận xét: Mức độ tốt ở nhóm can thiệp (21 BN) tăng hơn so với nhóm chứng (07 BN) có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; mức độ kém nhóm can thiệp giảm (02 BN) so với nhóm chứng (12 BN) có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
IV. BÀN LUẬN
4.1. Tuổi và giới: (Bảng 3.1 và 3.2): Tuổi thấp nhất là 40 cao nhất là 80, tuổi trên 50 chiếm 86%. Theo Trần Đức Thọ, tuổi từ 45 trở lên chiếm tỉ lệ cao 86%. Theo thống kê ở khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai thì trên 50 chiếm 68,7%. Theo các Y văn nước ngoài TBMMN thường hay xảy ra ở người trên 65 tuổi điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này tỷ lệ Nam: Nữ là 1:1 và không có sự khác biệt giữa hai nhóm; theo chúng tôi tỷ lệ này chưa đại diện cho quần thể do phương pháp chọn mẫu vồ và bị chi phối bởi phương pháp nghiên cứu (can thiệp có đối chứng) [1], [2], [4];
4.2. Phân loại TBMMN: (Bảng 3.3): Số BN chảy máu não chiếm tỉ lệ 37,0%, số BN nhồi máu chiếm tỉ lệ 63,0%; Theo T.V.Chương tỷ lệ nhồi máu não chiếm 79,1%; chảy máu não chiếm 20,9% [1]; Theo Hiệp hội thần kinh học các nước Đông Nam Á: nhồi máu não chiếm tỉ lệ 64,5%, chảy máu não chiếm tỉ lệ 21,3%, chảy máu dưới nhện 3,1% và không rõ loại gì là 10% [2]; Theo Brandstater thì 80% là nhồi máu não và 20% là chảy máu não [2], kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phần thấp hơn so với các tác giả khác do cỡ mẫu chưa đủ lớn, phương pháp chọn mẫu chủ yếu là “mẫu vồ” nên quần thể mẫu chưa thể đại diện cho quần thể bệnh nhân TBMMN.
4.3. Phương pháp can thiệp: Sau TBMMN bệnh nhân thường chuyển từ liệt mềm sang liệt cứng, co cứng và co rút gây biến dạng chi, tạo tư thế xấu; việc dùng thuốc dãn cơ gây tốn kém và thường không dùng kéo dài được. Ở nhóm can thiệp chúng tôi dùng điện dẫn thuốc kết hợp siêu âm điều trị làm dãn cơ, tăng cường dinh dưỡng cho cơ, chống được teo cơ cứng khớp kết hợp tập theo phương pháp Bobath giúp BN phục hồi tốt hơn. Đối với nhóm chứng chúng tôi dùng các biện pháp vật lý trị liệu thường quy khác của khoa PHCN bệnh viện đa khoa Thanh Hóa kết hợp tập theo phương pháp Bobath [1], [4];
4.4. Phương pháp đánh giá kết quả: Đánh giá sức mạnh của cơ, dựa theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh (MRC/Medical Research Council UK) đây là thang điểm thường dùng, khách quan, độ nhậy cao, dễ thực hiện, đảm bảo kết quả đề tài là tin cậy [1], [4];
4.5. Chức năng vận động của bệnh nhân sau can thiệp (Bảng 3.4 đến 3.7): Ở thời điểm trước can thiệp, chức năng vận động của hai nhóm là như nhau. Sau 14 ngày điều trị PHCN thì chức năng vận động của BN bắt đầu cải thiện (rõ hơn ở nhóm can thiệp). Sau 1 tháng tập luyện tại bệnh viện (Bảng 3.6), chức năng vận động mức độ tốt và khá ở nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng (P < 0,01); mức độ kém nhóm chứng còn cao (19 BN) so với nhóm can thiệp (6 BN) với P < 0,01. Sau 02 tháng được hướng dẫn và người bệnh tự tập luyện tại nhà (khám lại sau 03 tháng xuất viện), chức năng vận động mức độ tốt ở nhóm can thiệp tăng hơn với nhóm chứng (p <0,01); mức độ kém nhóm can thiệp giảm so với nhóm chứng (p <0,05) (Bảng 3.7). Mức cải thiện của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của T.V.Chương và P.V.Phú có thể do mức độ tích cực của các bệnh nhân tự tập tại nhà có sự khác nhau [1], [4].
V. KẾT LUẬN:
– Tuổi bệnh nhân TBMMN trong nghiên cứu này: trên 50 (chiếm 86%); Tỷ lệ nhồi máu não chiếm 63% và xuất huyết não là 37%;
– Sau 14 ngày PHCN tại viện, CNVĐ mức độ tốt tăng từ 0 lên 10 BN; CNVĐ mức độ khá tăng từ 08 lên 21BN, so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với P < 0,01; Sau 01 tháng PHCN tại viện, CNVĐ mức độ tốt là 12 BN và kém còn 06 BN so với nhóm chứng mức độ tốt là 02 BN và kém là 19BN (P < 0,01); Sau 03 tháng xuất viện (bệnh nhân được hướng dẫn tập PHCN tại nhà 02 tháng), CNVĐ mức độ tốt tăng 21BN và kém còn 02BN so với nhóm chứng tốt là 07BN và kém là 12BN (P < 0,01).