Ths. Nguyễn Văn Dũng (Khoa HSTC)
Lọc máu liên tục hay còn gọi là liệu pháp thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy – CRRT) đã được thực hiện trên thế giới hơn 20 năm. CRRT thực sự đã được coi như một cuộc cách mạng trong hồi sức tích cực chống độc (HSCC & CĐ), CRRT đã đóng góp một phần đáng kể làm thay đổi tiên lượng của nhiều lọai bệnh vốn là những thách thức của nhân loại. Trước đây bệnh nhân bị suy gan, rối loạn đông máu; suy đa tạng do ngộ độc thuốc, viêm tụy cấp hoại tử, nhiễm trùng huyết … dẫn tới chịu nguy cơ tử vong cao. Hơn 10 năm nay, CRRT được áp dụng tại một số bệnh viện ở Việt Nam, bệnh nhân có thêm cơ hội được cứu sống. Trước đây tại Thanh Hóa, các bệnh nhân nặng suy đa tạng, rối loạn huyết động thì lọc máu ngắt quãng không hiệu quả. Việc sử dụng các màng lọc khác nhau với nhiều phương thức lọc máu liên tục đã loại trừ ra khỏi cơ thể nhiều loại độc tố. Những hướng dẫn quốc tế được đưa ra còn nhiều tranh luận và bất đồng ý kiến. Lựa chọn phương thức gì, tốc độ dịch thay thế là bao nhiêu để đạt hiệu quả tối ưu. Nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế tại Việt Nam. Do vậy, cần có thêm nghiên cứu để xây dựng quy trình CRRT cho bệnh nhân phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương. Lọc máu liên tục được bệnh viện tỉnh Thanh Hóa áp dụng từ đầu năm 2010. Chúng tôi tiến hành theo dõi hiệu quả và các biến chứng CRRT là cần thiết nhằm nâng cao chất lượng lọc máu tại bệnh viện tỉnh nhà.
II. Mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả và các biến chứng thường gặp của CRRT tại bệnh viện tỉnh Thanh Hóa
Xác định tỉ lệ thành công, tử vong của các bệnh nhân lọc máu liên tục.
III. Địa điểm thực nghiệm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
IV. Phương pháp nghiên cứu:
4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân được LMLT tại bệnh viện Đa khoa Thanh hóa 01/2014 đến 01/2016.
4.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý làm LMLT.
4.3. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả.
4.4. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
4.5. Phương tiện nghiên cứu
– Máy LMLT: Prismaflex của hãng Gambro (Thụy Điển), Diapact của hãng B – Braun (Đức).
– Dịch thay thế: Bicarbonate (Hemosol cña h·ng Gambro).
– Màng lọc polyacrilonytril của hãng Gambro.
– Chống đông: Heparin hoặc không dùng chống đông.
– Catheter 2 nòng cỡ 12F.
– Bơm tiêm 1ml.
– Máy XN khí máu.
– Bệnh án nghiên cứu.
IV. Kết quả thực hiện:
Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 01/2016, chúng tôi đã khảo sát 38 bệnh nhân. Tuổi trung bình: 40,45 ± 15,06. Giới: 23 BN nam chiếm 60,52%, 15 BN nữ chiếm 39,48%. Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng biến chứng suy đa tạng được lọc máu chiếm tỷ lệ cao nhất là 42.10%, kế đến là bệnh nhân suy thận cấp 23,67% viêm tụy cấp và nhiễm trùng huyết tổn thương đa cơ quan chiếm 34.2%. Tỷ lệ tử vong vẫn còn cao (55,53%), trong đó gặp nhiều là sốc nhiễm trùng biến chứng suy đa tạng. Các bệnh nhân có số cơ quan tổn thương trung bình là 2.37 ± 1.17. Liều Heparin bolus 25.95 ± 4.63 ui/ kg và liều Heparin duy trì 6.76 ± 0.97 ui/kg/g. Biến chứng thường gặp nhất là tắc quả lọc chiếm 7.89% và rối loạn đông máu là 10.53%
1. Tính mới của giải pháp:
Nhiễm trùng nhiễm độc tổn thương đa cơ quan là một hội chứng rất nặng do nhiều nguyên nhân gây nên ngày càng tăng ở các khoa Hồi sức tích cực chống độc với tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị tốn kém, để lại nhiều di chứng. Hiện trên thế giới cũng như tại Việt Nam có nhiều biện pháp điều trị bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc tổn thương đa cơ quan mà trong đó, lọc máu liên tục là một trong những giải pháp tỏ ra hiệu quả nhất. Nghiên cứu về vấn đề này còn ít tại Việt Nam. Do vậy, cần có thêm nghiên cứu để xây dựng quy trình lọc máu liên tục cho bệnh nhân phù hợp với điều kiện thực tế của địa phương. Chúng tôi tiến hành Lọc máu liên tục góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong còn là 23.68% so với tỉ lệ tiên đoán tử vong của APACH II là 34.91 ± 21.67%.
2. Hiệu quả giải pháp:
Một trong những yếu tố quyết định hiệu quả của mỗi buổi lọc là tốc độ dòng máu. Nếu tốc độ dòng máu tăng thì lượng máu được tiếp xúc với màng lọc càng lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tốc độ dòng máu là 147.89 ±29.24 ml/p. Lựa chọn tốc độ dòng máu phụ thuộc nhiều yếu tố: huyết động của bệnh nhân, loại catheter, loại máy lọc máu, sự tương xứng giữa tốc độ dòng máu và tốc độ dịch thay thế. Nếu tốc độ dòng máu thấp sẽ gây nguy cơ tăng đông màng lọc ngược lại tốc độ dòng máu cao dễ gây tụt huyết áptương tự với các tác giả trong nước. Tốc độ dòng máu phụ thuộc vào huyết áp, hồng cầu, tính thích nghi của bệnh nhân. Tỷ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu này là 0%. Tỉ lệ tụt huyết áp thấp hơn các tác gỉả khác (2%- 5,6%). Có lẻ do chúng tôi sử dụng tốc độ dòng máu ban đầu thấp và sau khi trình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định chúng tôi mới tăng tốc độ dòng máu lên dần. Máu tuần hoàn ngòai cơ thể phải được chống đông trong thời gian lọc máu. Nếu không dùng chống đông sẽ có nhiều nguy cơ đông máu trong màng lọc. Biến chứng của sử dụng chống đông là rối loạn đông máu. Sử dụng heparin thường, heparin trọng lượng phân tử thấp. Sử dụng heparin thường có thể liên tục, ngắt quãng. Heparin toàn thể liên tục được sử dụng rộng rãi nhất. Chúng tôi sử dụng heparin thường góp phần tiết kiệm chi phí điều trị.
Sốc nhiễm trùng , tỷ lệ tử vong từ 20-50% các trường hợp điều trị. Có các phương pháp có thể điều trị trong: nội khoa, lọc máu. Viêm tụy cấp thể nặng tỷ lệ tử vong 40-50% trong đó lọc máu sớm nhằm loại bỏ các yếu tố gây viêm như IL6, IL8, TNFα làm giảm tỷ lệ tử vong
– Hiệu quả: Lọc máu liên tục tạo điều kiện cấp cứu bệnh nhân kịp thời, giảm chi phí đi lại tốn kém. Lọc máu liên tục góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Sử dụng tốc độ dòng máu lọc máu của chúng tôi phù hợp góp phần giảm tỷ lệ tụt huyết áp. Sử dụng heparin thường thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp góp phần giảm chi phí điều trị
3. Khả năng áp dụng:
– Trong tỉnh: Lọc máu liên tục điều kiện cấp cứu bệnh nhân nguy kịch đe dọa tử vong kịp thời, giảm chi phí đi lại tốn kém. Tiết kiệm chi phí điều trị nhờ sử dụng heparin thường thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp
– Hướng tới: Trong những năm tới, chúng tôi sẽ thự hiện kỹ thuật thay huyết tương điều trị một số bệnh tự miễn như Nhược cơ, Guillain barre, tăng bilirubin do các nguyên nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Trần Duy Anh (2006), “ Liệu pháp thay thế thận liên tục” – Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 1, Số 3: 5-12
2. Trần Duy Anh (2007), “Liệu pháp thay thế thận liên tục”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 2 Số 1: 5-10.
3. Nguyễn Gia Bình, Đào Xuân Cơ, Nguyễn Xuân Hiền (2008), “Nhận xét hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục kết hợp chọc hút dẫn lưu dịch tiết trong điều trị viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, Số 34: 45-50.
4. Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến và cs (2009), “Áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điệu trị ong đốt suy đa cơ quan”, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 2: 38- 45.
5. Hồ Lưu Châu, Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Nguyên Khôi, Nguyễn Nguyên Trường, Nguyễn Hữu Dũng (2007), “ Các kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị thay thế thận”, Tạp chí Y học lâm sàng Số 21: 6-11.
TIẾNG ANH
6. Agazia B, Ferrari G, Santoro A (1995), “Acid – base balance during hemofiltration with bicarbonate substitution fluid: A prospective multi – center trial”, Istituto Italiano Per Gli Studi Filosofici Acid – base and Electrolyte Balance, Edited by De Santo NG, Capasso G, Editoriale Bios, Cosenza: 341-346.
7. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA (2000), “Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study”, Chest, 117 :1749 –1754.
8. Bagshaw ONT, Anaes FRC, Hutchinson A (1992), “Continuous arteriovenous haemofiltration and respiratory function in multiple organ systems failure”, Intensive Care Med, 18:334–338.
9. Chung KK, Lundy JB, Matson JR, Renz EM, White CE, King BT, Barillo DJ, Jones JA, Cancio LC, Blackbourne LH, Wolf SE (2009), “Continuous venovenous hemofiltration in severely burned patients with acute kidney injury: a cohort study”, Crit Care, 13(3): 62.
10. Claudio R, Bellomo R (1999), “Continuous renal replacement therappy in the intensive care unit”, Intansive Care Medecin, 25: 781-789.