Thạc sĩ-Bác sĩ: Đoàn Thị Bích
ĐỊNH NGHĨA: “Co cứng là tình trạng tăng lên của phản xạ trương lực (trương lực cơ) phụ thuộc vào tốc độ kéo giãn kèm theo sự phóng đại của các phản xạ gân xương do cung phản xạ cơ bị kích thích quá mức, co cứng là một thành phần nằm trong hội chứng Nơ ron vận động trên”.Lance JW (1980). Là một rối loạn trương lực cơ do nguyên nhân tổn thương TKTW đặc trưng bởi sự tăng sức cản khi vận động thụ động một đoạn chi thể. Trương lực cơ tăng do mất những thông tin ức chế từ trên xuống( bó lưới tủy) gây nên tăng kích thích của thoi vận động cơ và neuron anpha.
CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG CO CỨNG:
Nhiễm trùng đường niệu, táo bón, móng chân mọc quặp vào trong, loét tì đè, nẹp chỉnh hình hoặc xe lăn quá chật.
CÁC MẪU CO CỨNG:
– Toàn thể: chấn thương sọ não, xơ cứng rãi rác.
– Khu trú: tai biến mạch máu não.
– Theo vùng: chấn thương tủy sống.
CÁC TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN CO CỨNG:
– Đau
– Cứng đờ
– Rung giật(clonus)
– Cơn co thắt các cơ gấp và duỗi (flexor and extensor spams)
– Điều hợp và kiểm soát các vận động tinh vi kém
– Biến dạng khớp
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CO CỨNG:
– Tai biến mạch máu não
– Bại não
– Chấn thương sọ não
– Tổn thương tủy sống
– Các bệnh thoái hóa myelin: xơ cứng rãi rác, cơ cứng cột bên teo cơ.
– Các bệnh thoái hóa thần kinh: thoái hóa tiểu não
– Các bệnh khác.
CÁC KHIẾM KHUYẾT PHỐI HỢP VỚI CO CỨNG:
– Cơ bị rút ngắn, yếu cơ
– Cơ hoạt động quá mức phụ thuộc sự kéo dãn, bao gồm co cứng đồng động, co cứng loạn trương lực cơ.
Do đó có 3 giải pháp làm giảm tác động có hại của co cứng là:
– Kéo dài cơ.
– Tập vận động.
– Giãn cơ tại chỗ.
CÁC MẪU CO CỨNG CHI DƯỚI:
– Bàn chân duỗi, nghiêng trong.
– Ngón chân gấp. quắp
– Duỗi gối
– Khép đùi
– Háng gấp.
CÁC MẪU CO CỨNG CHI TRÊN
– Khép vai
– Gấp khuỷu
– Cẳng tay quay sấp
– Gấp cổ tay
– Bàn tay nắm chặt
– Ngón tay cái khép và gấp vào gan tay
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
1. Co cứng nặng ảnh hưởng đến chức năng:
– Ảnh hưởng đến đặt tư thế bệnh nhân trên giường hoặc xe lăn.
– Ảnh hưởng đến vận động
– Ảnh hưởng đến thực hiện các hoạt động chăm sóc sinh hoạt hàng ngày.
– Ảnh hưởng đến vệ sinh bản thân: ví dụ co cứng các cơ khép làm ảnh hưởng đến việc đặt thông tiểu, co cứng các cơ gấp bàn và ngón tay gây khó khăn cho việc mở lòng bàn tay
2. Co cứng nặng có thể dẫn đến những biến chứng: loét da, đau, biến chứng khớp ( ví dụ trật khớp háng do co cứng các cơ khép).
ĐIỀU TRỊ CO CỨNG
Các phương pháp vật lý trị liệu và vận động trị liêu:
– Đứng trên bàn nghiêng quay ( đặc biệt giảm co cứng sau chấn thương tủy sống).
– Các bài tập kéo dãn đều đặn ( phòng ngừa co rút và duy trì tầm vận động khớp)
– Nẹp hoặc bó bột chu kỳ( duy trì vị trí ức chế phản xạ kéo dãn của chi bi co rút và phòng ngừa co rút)
– Kích thích điện: kích thích qua da, kích thích thần kinh cơ, cột sống ( còn tranh luận)
Thuốc uống: diazepam, baclofen, dantrolene sodium, tizanidine
Điều trị tại chỗ : Tiêm phenol, botilinum toxin
Bơm thuốc trong màng cứng: baclofen
Các phương pháp phẫu thuật:
– Các phương pháp phá hủy: cắt bỏ tủy hoặc cát bỏ cột tủy
– Phương pháp chỉnh hình: kéo dài, giải phóng hoặc chuyển gân
– Các phương pháp đặc biệt:cắt chọn lọc các rế sau ở trẻ bại não, phẫu thuật xương để sữa các biến dạng.
PHƯƠNG PHÁP TIÊM TẠI CHỖ BOTILINUM TOXINE TYPE A. (BD: Dysport, Botox).
Cơ chế: Chặn dẫn truyền qua bản vận động thần kinh cơ ( ngăn cản việc giải phóng Achetylcholin từ các đầu tận màng trước synap thần kinh). Chặn có chọn lọc các cơ co cứng.
Ưu điểm của điều trị co cứng bằng Botilinum Toxin (Dysport):
– Có hiệu quả trong các trường hợp co cứng mãn tính
– Hiệu quả tại chỗ, ít hoặc hiếm có tác động toàn thân
– Kết quả tốt khi kết hợp với các phương pháp điều trị khác: bó bột, đặt nẹp, VLTL
– Có thể tiêm nhắc lại nếu cần thiết
– Tác dụng phụ nếu có thường tại chỗ tiêm và hồi phục lại được
Hạn chế của điều trị co cứng bằng Botilinum Toxin (Dysport)
– Hiệu quả kéo dài 4-6 tháng ( xuất hiện các chồi synap thần kinh mới để nối các sợi cơ – trương lực cơ quay trở lại).
– Không chỉ định trong co cứng toàn thể
– Thường đòi hỏi phải tiêm nhắc lai để duy trì các kết quả lâm sàng.
Kỹ thuật tiêm Botilinum Toxin (Dysport)
– Lựa chọn cơ mục tiêu đúng để tiêm, cơ mục tiêu được xác định bằng mốc giải phẫu, máy kích thích điện, máy điện cơ
– Đòi hỏi cần có kiến thức về giải phẫu chức năng và các mốc giải phẫu
– Tiêm trong cơ
– Liều tiêm cho từng cơ thay đổi tùy theo mức độ co cứng, độ lớn của cơ và mục tiêu điều trị.
Các lần tiêm cách nhau 4-6 tháng.
Hình 11: Máy kích thích điện và kim
Điều trị sau tiêm:
– Tập vận động trị liệu và hoạt động trị liệu: các mục tiêu chức năng của chi, kéo dãn các cơ được tiêm, tập mạnh và tạo thuận các cơ đối vận
– Nẹp hoặc bó bột chu kỳ làm tăng tác dụng của Botilinum Toxin
– Giảm liều thuốc uống
Đánh giá lại bệnh nhân sau tiêm Botilinum Toxin (Dysport).
– Khám lâm sàng
– Đánh giá chức năng
Hiện nay kỹ thuật tiêm Botilinum Toxin (Dysport) cho bệnh nhân liệt co cứng nửa người sau TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (như các mẫu co cứng ở chi trên và chi dưới đã trình bầy ở trên) đã đuợc triển khai thường qui tại khoa THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA. Sau một tháng tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá lại, kết quả cho thấy đều đáp ứng tốt với thuốc Dysport (Chỉ số Ashwoth được cải thiện rõ rệt). Đây là kỹ thuật mới đem lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân, đặc biệt thuốc Dysport hiện nay đã được bảo hiểm y tế chi trả (giá của 1 lọ thuốc 500UI gần 7 triệu, bệnh nhân tiêm tối đa 1 lần 2 lọ 500UI) và thời gian vào viện để tiêm thuốc mất khoảng 2 đến 3 ngày.