Một số hướng dẫn về sử dụng ICG trong tiết niệu

PGS.TS. Trương Thanh Tùng

Indocyanine Green (ICG) là thuốc nhuộm được sử dụng cho phẫu thuật có hướng dẫn huỳnh quang. Đã có sự gia tăng trong các báo cáo về việc sử dụng indocyanine green (ICG) trong nhiều lĩnh vực phẫu thuật khác nhau. Khi tìm kiếm trên PubMed về các từ “indocyanine green” cho thấy rằng trong khoảng thời gian 20 năm từ năm 1998, 2008 và 2018, số lượng bài báo được xuất bản mỗi năm đã tăng từ 192 lên 264 rồi đến 961.

Mặc dù có sự gia tăng trong các báo cáo về việc sử dụng ICG, vẫn có tranh cãi chính đáng về hiệu quả của nhiều kỹ thuật này vì có rất ít thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên về chủ đề này được thực hiện. Chuyên ngành Tiết niệu đã áp dụng công nghệ này trong nhiều quy trình và câu hỏi vẫn còn là cách sử dụng nào trong số này hiệu quả nhất. Sau đây là những hướng dẫn sử dụng ICG trong một số phẫu thuật tiết niệu.

1. LỊCH SỬ CỦA HUỲNH QUANG TRONG Y HỌC

Huỳnh quang là do ánh sáng chiếu tới kích thích mục tiêu và gây ra sự phát xạ ánh sáng có bước sóng cụ thể. Hiện tượng này được khai thác bằng cách chiếu ánh sáng kích thích có bước sóng cụ thể qua bộ lọc chỉ cho phép bước sóng của ánh sáng kích thích đó đi qua. Mục tiêu trở nên kích thích và phát ra ánh sáng huỳnh quang sau đó đi qua bộ lọc thứ hai chỉ cho phép bước sóng của ánh sáng huỳnh quang đó đi qua. Vì các bước sóng ánh sáng khác đã được lọc ra, nên cảm biến chỉ nhận được ánh sáng huỳnh quang.

Sử dụng huỳnh quang trong y học bắt đầu vào năm 1896 khi Helmholtz viết về huỳnh quang trong mắt côn trùng. Đến năm 1911, Stubel nhận ra rằng hầu như tất cả các mô của con người đều có thể phát huỳnh quang và ông đã lập danh mục các màu khác nhau do các mô khác nhau phát ra khi được kích thích bằng ánh sáng cực tím được lọc. Trong vài thập kỷ tiếp theo, các ứng dụng khác nhau của hiện tượng huỳnh quang đã được nghiên cứu, nhưng một thời điểm quyết định đã đến vào năm 1943 khi Herly mang đèn UV và bộ lọc đến phòng phẫu thuật để phân biệt mô lành tính và mô ác tính sau khi lấy mẫu phẫu thuật. Ông báo cáo rằng 199 trong số 200 chẩn đoán được thực hiện bằng tia cực tím đã lọc phù hợp với chẩn đoán mô bệnh học.

Năm 1946, Moore tiêm thuốc nhuộm huỳnh quang vào tĩnh mạch để giúp phân biệt mô bình thường và mô tân sinh trong khi phẫu thuật dựa trên mức độ huỳnh quang của từng mô. Ông báo cáo 9 lần không xác định được mô tân sinh trong số 46 lần thử. Vì kỹ thuật này không hoàn toàn đáng tin cậy, phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang không trở thành một kỹ thuật tiêu chuẩn của các ca phẫu thuật ung thư thế kỷ 20. Nhưng tiện ích tiềm năng của huỳnh quang chưa bao giờ bị bỏ rơi, và thực tế là một loại thuốc nhuộm huỳnh quang có tên là ICG đã được sử dụng trong hơn 50 năm.

2. ICG TRONG Y HỌC VÀ MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA NÓ

ICG là thuốc nhuộm huỳnh quang được Phòng thí nghiệm nghiên cứu Kodak phát triển vào năm 1955. Thuốc đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận vào năm 1959 và đã được sử dụng để chụp mạch võng mạc, xét nghiệm thanh thải gan và theo dõi cung lượng tim. Trong số các chất huỳnh quang có sẵn trên thị trường, ICG đặc biệt hữu ích cho phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang vì đỉnh kích thích (780 nm) và đỉnh phát xạ (820 nm) của nó nằm trong vùng gần hồng ngoại (NIR). Phổ ánh sáng này phù hợp nhất cho hình ảnh trong khi phẫu thuật vì các bước sóng dưới 700 nm được hấp thụ bởi các phân tử trong mô, chẳng hạn như hemoglobin và myoglobin, trong khi các bước sóng trên 900 nm bị giới hạn bởi các bước sóng hấp thụ nước và lipid.

Do đó, ICG có thể kích thích và phát xạ hoàn hảo để được sử dụng trong cơ thể sống cho phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang. ICG có mức độ an toàn được ghi chép đầy đủ. Trong một cuộc khảo sát 3774 chụp mạch ICG được thực hiện trên 2820 bệnh nhân từ năm 1984 đến năm 1992, Obana và cộng sự đã báo cáo 13 trường hợp phản ứng bất lợi (10 trong số đó không cần điều trị), 1 trường hợp đau tĩnh mạch và 2 trường hợp hạ huyết áp cần điều trị sốc. Cơ chế gây sốc vẫn chưa rõ ràng, mặc dù một số người cho rằng đó là do iodide trong ICG. Tuy nhiên, các biến cố bất lợi có thể xảy ra trong các chế phẩm không chứa iodide của ICG và ICG đã được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân bị dị ứng với iốt đã được ghi nhận.

Lưu ý, trường hợp đầu tiên bị sốc phản vệ sau sử dụng ICG tĩnh mạch trong phẫu thuật cắt bỏ một phần thận bằng robot (PN) đã được báo cáo vào năm 2017. Tuy nhiên, tiềm năng lâm sàng của ICG có vẻ lớn hơn những rủi ro gần như không đáng kể của nó.

3. SỬ DỤNG ICG TRONG TIẾT NIỆU

• Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận (PN): Xác định vị trí khối u
• Vào năm 2011, Tobis và cộng sự đã báo cáo kinh nghiệm lâm sàng ban đầu của họ đối với 11 bệnh nhân đã trải qua NIRF với ICG trong quá trình PN bằng robot (RPN). Mục tiêu là sử dụng ICG để phân biệt mô bình thường và mô ác tính, và làm nổi bật mạch máu thận. ICG được tiêm tĩnh mạch trong quá trình phẫu thuật và hệ thống hình ảnh Da Vinci Si Firefly đã được sử dụng để phát hiện NIRF. Mười trong số 11 bệnh nhân có khối u ác tính trên giải phẫu bệnh, và trong số 10 bệnh nhân có khối u ác tính, 7 bệnh nhân có khối u giảm huỳnh quang và 3 bệnh nhân có khối u đồng huỳnh quang so với nhu mô xung quanh. Những kết quả này rất hứa hẹn, nhưng vẫn chưa rõ liệu việc định vị khối u theo hướng dẫn của ICG NIRF có thể cải thiện được kết quả RPN hay không.
• Năm 2012, Krane và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu so sánh lớn nhất về xác định vị trí khối u thận theo hướng dẫn của ICG NIRF. Nghiên cứu bao gồm 94 bệnh nhân RPN (47 bệnh nhân có ICG và 47 bệnh nhân không có ICG). Sự khác biệt duy nhất có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có đặc điểm nhân khẩu học và độ phức tạp của khối u tương tự nhau là 2 phút thời gian thiếu máu nóng cục bộ có lợi cho nhóm ICG (từ 17 phút đến 15 phút). Không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ margin dương tính. Các tác giả kết luận rằng việc tiết kiệm 2 phút thiếu máu nóng cục bộ là không đủ để biện minh cho việc sử dụng ICG trong RPN.
• Một loạt các báo cáo lớn bởi Manny và cộng sự vào năm 2013 đã hỗ trợ kết luận này. Các tác giả đã nghiên cứu xem các mẫu huỳnh quang ICG có thể dự đoán được các mẫu ác tính hoặc mô học trong RPN hay không. Họ đã thực hiện 100 RPN và phân loại huỳnh quang thành 3 loại: đồng huỳnh quang, giảm huỳnh quang và không huỳnh quang (không thấy sự hấp thụ thuốc nhuộm). Tỷ lệ chung của ICG phân biệt mô lành tính và ác tính cho thấy giá trị dự đoán dương tính là 87%, giá trị dự đoán âm tính là 52%, độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là 57%. Hệ thống phân loại ICG của tác giả có tương quan với mô học, nhưng không có tỷ lệ dự đoán đáng tin cậy về tổn thương lành tính so với ác tính.
• Vào năm 2015, Bjurlin và cộng sự đã xem xét tài liệu về vị trí khối u được hướng dẫn bởi ICG trong RPN và lập luận rằng kết quả rất hứa hẹn nhưng không nhất quán vì sự khác biệt về liều lượng ICG. Tuy nhiên, Angell và cộng sự đã cố gắng tối ưu hóa chiến lược liều lượng và báo cáo độ chính xác dự đoán mô học chỉ là 86%. Con số này thừa nhận là không đủ để hướng dẫn cắt bỏ bờ khối u, nhưng Angell và cộng sự lưu ý rằng chiến lược liều lượng này có thể giúp các bác sĩ phẫu thuật mới không có kinh nghiệm xác định bờ phẫu thuật mà không cần hỗ trợ.
• Cuối cùng, một nhóm ở Ý gần đây đã thử một kỹ thuật mới để định vị NIRF của khối u thận. Họ đã thực hiện chụp động mạch thận trước phẫu thuật từ phương pháp tiếp cận động mạch đùi phải và sử dụng phương pháp cung cấp siêu chọn lọc qua động mạch hỗn hợp lipiodol-ICG mới (tỷ lệ thể tích 1:2). Lipidiol được dùng để ngăn ngừa rửa trôi ICG trước phẫu thuật. Các tác giả này chỉ có kinh nghiệm thực hiện PN không kẹp và họ báo cáo rằng kỹ thuật này cải thiện khả năng quan sát các ranh giới khối u cho bệnh nhân trong nghiên cứu, tất cả đều có bờ phẫu thuật âm tính. Tuy nhiên, vẫn chưa có dữ liệu so sánh nào cho kỹ thuật này.
• Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận: Kẹp động mạch chọn lọc
• Kẹp động mạch chọn lọc bằng ICG NIRF cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật một hình ảnh chụp động mạch thận trong khi phẫu thuật để bác sĩ có thể kẹp chọn lọc các động mạch nhỏ thay vì kẹp động mạch thận chính. Mục tiêu là cải thiện kết quả chức năng lâu dài bằng cách giảm tình trạng thiếu máu cục bộ ở nhu mô thận bình thường.
• Năm 2012, Borofsky và cộng sự đã báo cáo một phân tích cặp phù hợp của RPN với kẹp động mạch chọn lọc được hướng dẫn bằng ICG (n = 27) và RPN với kẹp động mạch thận chính thông thường (n = 27), tất cả đều được thực hiện bởi cùng một bác sĩ phẫu thuật. Theo dõi ngắn hạn (trung bình 13,5 và 12,7 ngày) cho thấy chỉ mất 1,8% tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) trong nhóm kẹp động mạch chọn lọc so với mất 14,9% eGFR trong nhóm kẹp động mạch thận chính thông thường (P = .03).
• Harke và cộng sự đã công bố kết quả tương tự trong một phân tích cặp đôi khác của RPN với kẹp động mạch chọn lọc được hướng dẫn bởi ICG (n = 21) và RPN với kẹp động mạch thận chính thông thường (n = 15), tất cả đều do cùng một bác sĩ phẫu thuật thực hiện. Trong nghiên cứu này, mất eGFR sau 5-10 ngày theo dõi là 5,1% so với 16,1%, cũng ủng hộ kẹp động mạch chọn lọc. Tuy nhiên, sự khác biệt về kết quả chức năng này có thể không liên quan đến thời gian theo dõi dài. Trong phân tích cặp đôi phù hợp với thời gian theo dõi dài hơn, McClintock và cộng sự đã chỉ ra rằng những xu hướng này trở nên không đáng kể về mặt thống kê (P = 0.07) sau 3 tháng. McClintock và cộng sự cho rằng có lẽ eGFR không phải là công cụ đủ nhạy để phát hiện lợi ích lâu dài của kỹ thuật này. Mặt khác, có khả năng chức năng thận lâu dài chỉ đơn giản là tương quan nhiều hơn với việc bảo tồn thể tích thận hơn là thời gian thiếu máu cục bộ.
• Phẫu thuật cắt bỏ thận và ghép thận của người hiến tặng: Xác định mạch máu và đánh giá sự tưới máu của tạng ghép

Huỳnh quang ICG đã được sử dụng để xác định mạch máu trong quá trình cắt bỏ thận của người hiến tặng, nhưng tiện ích chung của kỹ thuật này và sự khác biệt tiềm ẩn trong kết quả vẫn chưa được chứng minh. Tương tự như vậy, việc dùng ICG nội mạch có thể cho thấy sự tưới máu của tạng ghép trong quá trình ghép thận và có thể giúp tái tạo mạch máu phức tạp, nhưng tác dụng của kỹ thuật này đối với chức năng thận lâu dài vẫn chưa rõ ràng.

• Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để: Xác định bó mạch thần kinh và mốc động mạch và lập bản đồ hạch bạch huyết canh gác
• Kumar và cộng sự đã báo cáo rằng 30% các ca phẫu thuật cắt bỏ mạch thần kinh đã được cải thiện dưới sự hướng dẫn của ICG và Mangano và cộng sự đã báo cáo việc xác định dễ dàng hơn mốc động mạch của bó mạch thần kinh bằng ICG. Không có nghiên cứu so sánh nào về kết quả với kỹ thuật này được thực hiện.
• ICG cũng đã được sử dụng để lập bản đồ hạch bạch huyết canh gác (SLN) trong quá trình cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn có hỗ trợ bằng robot (RARP), nhưng cho kết quả khác nhau. Một đánh giá có hệ thống về 21 nghiên cứu về các thủ thuật SLN đối với ung thư tuyến tiền liệt đã tìm thấy độ nhạy trung bình là 95,2%, nhưng độ nhạy dao động từ 50% đến 100%. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu đầu tiên so sánh nạo hạch bạch huyết (LND) vùng chậu mở rộng được hỗ trợ bằng huỳnh quang (ePLND, n = 59) và ePLND thông thường (n = 59) trong quá trình RARP, ePLND được ICG hỗ trợ chỉ tạo ra độ nhạy là 44%.
• Những lý do cho sự khác biệt về độ nhạy đã báo cáo không hoàn toàn rõ ràng, nhưng có thể là do sự khác biệt trong phương pháp phẫu thuật và vị trí áp dụng chất đánh dấu. Cũng có thể là do hiện tượng gọi là “bỏ qua tổn thương”, tức là hạch bạch huyết đầu tiên trong chuỗi có thể bị cản trở bởi gánh nặng di căn cao và khiến các tổn thương dương tính tiếp theo không được phát hiện. Trong mọi trường hợp, Harke và cộng sự kết luận rằng chụp mạch bạch huyết ICG không đủ nhạy để thay thế ePLND cho ung thư tuyến tiền liệt, nhưng nó có thể hỗ trợ xác định dẫn lưu bạch huyết và dẫn đến năng suất hạch bạch huyết cao hơn trong quá trình RARP.
• Cắt bỏ bàng quang tận gốc: Lập bản đồ hạch bạch huyết canh gác, Định vị khối u và Chụp mạch mạc treo
• Lập bản đồ hạch bạch huyết canh gác cũng có thể hữu ích cho ung thư bàng quang. Vào năm 2012, Inoue và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo về tính an toàn và khả thi của việc lập bản đồ SLN bằng huỳnh quang ICG ở bệnh nhân ung thư bàng quang. Họ đã thực hiện cắt bỏ bàng quang triệt căn và nạo vét hạch chậu (PLND) bằng ICG trên 12 bệnh nhân, và ở 7 trong số những bệnh nhân đó, một đường dẫn bạch huyết rõ ràng dọc theo các mạch bàng quang dưới đến các hạch chậu trong đã được chứng minh.
• Polom và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh sinh thiết hạch canh gác (SLNB) với thuốc nhuộm phóng xạ technetium radiocolloid và SLNB với ICG. Họ đã thực hiện cả hai kỹ thuật trên 50 bệnh nhân, sử dụng cả đầu dò phát hiện tia gamma và camera NIRF trong quá trình phẫu thuật, và thấy rằng cả cả hai kỹ thuật đều hữu ích để xác định các hạch bạch huyết. Nhưng họ thấy ICG có lợi thế hơn thuốc nhuộm phóng xạ technetium radiocolloid vì nó tránh được bức xạ, tương đối rẻ, và nhanh chóng và dễ sử dụng.
• Có những báo cáo khác về việc sử dụng ICG trong quá trình cắt bỏ bàng quang, mặc dù chúng chỉ giới hạn ở những trải nghiệm lâm sàng ban đầu. Ví dụ, trong quá trình tạo hình bàng quang mới bằng hồi tràng có hỗ trợ robot, chụp mạch bằng ICG có thể xác định các cung mạch máu và đánh giá tình trạng mạch máu của các đoạn ruột, có thể ngăn ngừa các biến chứng thiếu máu cục bộ ở ruột và niệu quản (kỹ thuật này đã được sử dụng trong phẫu thuật đại tràng). Ngoài ra, đánh dấu khối u bằng ICG có thể cho phép cắt bỏ chính xác và lấy mẫu mô của ung thư bàng quang tiến triển và cũng có thể hỗ trợ cắt bỏ bàng quang một phần bằng cách đánh dấu các ranh giới của khối u.
• Ung thư dương vật: Lập bản đồ hạch bạch huyết canh
• Năm 2017, Bjurlin và cộng sự đã công bố một video trình diễn trên tạp chí Urology mô tả kỹ thuật mới của họ để cắt bỏ hạch bẹn bằng robot sử dụng ICG NIRF để điều trị ung thư dương vật. Họ đã thực hiện 10 ca phẫu thuật cắt bỏ bẹn cho 5 bệnh nhân và báo cáo giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh so với phương pháp tiếp cận mở.
• Năm 2018, Savio và công sự cũng đã công bố một video trong tiết niệu, nhưng đưa ra sự phối hợp cắt bán phần dương vật với nạo hạch bẹn bằng rôbốt sử dụng ICG NIRF. được tạo ra trong trường hợp phẫu thuật lại. Savio và cộng sự cũng đã công bố một video trình diễn trên tạp chí Urology, nhưng đã trình bày một ca cắt bỏ dương vật một phần kết hợp với cắt bỏ hạch bẹn bằng robot sử dụng ICG NIRF. Phẫu thuật này tương tự như vậy có tỷ lệ mắc bệnh tối thiểu và tránh được nhu cầu thực hiện thủ thuật hai giai đoạn. Tất nhiên, cần có thêm các nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, có triển vọng để cho thấy hiệu quả của thủ thuật này (Hình 1).
• Phẫu thuật niệu quản: Đánh giá tưới máu và Xác định cấu trúc
• ICG ban đầu được tiêm tĩnh mạch trong quá trình phẫu thuật niệu quản với mục đích đánh giá tưới máu và khả năng sống của niệu quản. Ví dụ, vào năm 2013, Bjurlin và cộng sự đã mô tả 43 trường hợp tái tạo đường tiết niệu trên bằng ICG tiêm tĩnh mạch bao gồm phẫu thuật tạo hình bể thận (n = 20), cấy ghép lại niệu quản (n = 13), phẫu thuật cắt niệu quản (n = 7) và phẫu thuật nối niệu quản niệu quản (n = 2). Họ báo cáo tỷ lệ thành công 100% (được định nghĩa là cải thiện về mặt X-quang và triệu chứng) cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bể thận, cấy ghép niệu quản và nối niệu quản niệu quản, và tỷ lệ thành công 71,4% cho các bệnh nhân bị phá niệu quản.36 Tuy nhiên, một trong những hạn chế của việc dùng ICG tĩnh mạch là ICG không giới hạn ở niệu quản, dẫn đến huỳnh quang nền.
• Hạn chế này đã khiến Lee và cộng sự thử một phương pháp mới, sử dụng ICG nội niệu quản ngoài nhãn. Họ đã báo cáo 26 ca tái tạo niệu quản hỗ trợ bằng robot (RUR) bao gồm phá niệu quản (n = 4), tạo hình bể thận (n = 8), nối niệu quản niệu quản (n = 9) và nối niệu quản-bàng quang (n = 5). Không có biến chứng quanh phẫu thuật khi sử dụng ICG nội niệu quản không theo chỉ định và sau thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, tất cả các thủ thuật đều thành công về mặt lâm sàng và hình ảnh học. Việc tiêm ICG nội niệu quản hữu ích theo nhiều cách bởi vì, không giống như khi sử dụng ICG tĩnh mạch, chỉ có đường tiết niệu được làm nổi bật bằng huỳnh quang. Ở những bệnh nhân bị xơ hóa sau phúc mạc, các tác giả có thể dễ dàng xác định niệu quản và tách phần xơ hóa ra khỏi các mạch máu lớn. Nhìn chung, có thể dễ dàng xác định được đường dẫn rõ ràng của phần tách dọc theo niệu quản và trong một trường hợp thận lạc chỗ và xoay bất thường, niệu quản bị di lệch và tắc nghẽn niệu quản chậu đã được xác định vị trí nhanh chóng (Hình 2). Ngoài ra, vì mô niệu quản còn sống phát huỳnh quang màu xanh lá cây đậm hơn mô niệu quản bệnh lý, nên các ranh giới hẹpđược xác định trong tất cả các trường hợp hẹp niệu quản.
• Có lẽ tính hữu ích của ICG nội niệu quản được chứng minh rõ nhất bằng cách sử dụng nó trong các RUR phức tạp nhất. Năm 2015, một trường hợp cắt bỏ một phần thận bằng robot ở một bệnh nhân bị ba niệu quản hoàn toàn đã được báo cáo. Bệnh nhân có 3 niệu quản, tất cả đều liên quan đến hệ thống đài bể thận riêng và lỗ niệu quản đổ vào bàng quang riêng của chúng. Phần thận trên cùng bị tắc nghẽn mạn tính và niệu quản liên quan bị giãn. Một ca cắt bỏ một phần thận niệu quản đã được thực hiện bằng ICG nội niệu quản để xác định niệu quản chính xác và bể thận liên quan. ICG tiêm tĩnh mạch sau đó được sử dụng để đánh giá sự tưới máu của các lề phẫu thuật, chỉ ra khả năng sống của nhu mô thận. Không có nghi ngờ gì rằng trong một RUR phức tạp như thế này, việc xác định niệu quản và bể thận chính xác bằng ICG là cực kỳ hữu ích. Việc đánh giá nhu mô thận sống bằng ICG tiêm tĩnh mạch có thể được chứng minh trong các nghiên cứu trong tương lai cũng hữu ích.
• Cuối cùng, việc sử dụng ICG trong quá trình cấy ghép lại niệu quản ruột bằng robot để điều trị các cấu trúc dị hướng lành tính gần đây đã được mô tả. Trong một đánh giá hồi cứu của 8 bệnh nhân đã trải qua 10 lần cấy ghép lại niệu quản ruột bằng robot, ICG đã được tiêm thuận chiều và/hoặc ngược chiều vào lòng niệu quản, và ngược chiều vào lòng ống chuyển lưu nước tiểu. ICG tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định niệu quản và dẫn lưu nước tiểu bị hẹp, và phác thảo các chỗ hẹp niệu quản ruột. Không có biến chứng quanh phẫu thuật khi sử dụng ICG niệu quản và ở thời gian theo dõi trung bình là 29 tháng, 8 trong số 10 ca cấy ghép lại niệu quản ruột thành công về mặt lâm sàng và hình ảnh học. Phẫu thuật này rất khó về mặt kỹ thuật và có tính bệnh lý bẩm sinh về mặt biến chứng trong 90 ngày; nhưng phương pháp tiếp cận bằng robot so với phương pháp mở, được tạo điều kiện thuận lợi rất nhiều nhờ sử dụng ICG nội niệu quản, làm giảm đáng kể thời gian nằm viện và tình trạng dính trong những ca mổ lại
• Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận: Khối u và mạch máu

Nhận dạng phân biệt ICG giữa khối u và nhu mô trong quá trình cắt bỏ tuyến thượng thận dường như không đáng tin cậy. Tuy nhiên, điều thú vị là Collvin và cộng sự đã báo cáo rằng các khối u vỏ thượng thận có xu hướng tăng huỳnh quang và pheochromocytomas có xu hướng giảm huỳnh quang. Có khả năng sự khác biệt về huỳnh quang này có thể mang lại thông tin lâm sàng có giá trị. ICG cũng có thể hữu ích trong việc xác định mạch máu trong quá trình cắt bỏ tuyến thượng thận, nhưng cho đến nay vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên nào về chủ đề này.

• Niệu khoa nhi
• Rất ít bài báo về việc sử dụng ICG đã được công bố trên tạp chí niệu khoa nhi. Cho đến nay, Herz và cộng sự là những bác sĩ phẫu thuật duy nhất báo cáo việc lập bản đồ động mạch chọn lọc trong quá trình cắt bỏ nửa thận bằng robot ở trẻ em. Trong một loạt ca bệnh gồm 6 bệnh nhi trên Tạp chí Tiết niệu Nhi khoa, Herz và cộng sự lập luận rằng việc lập bản đồ động mạch có chọn lọc bằng ICG tĩnh mạch có ích trong việc ngăn ngừa tổn thương phần vô hại thường không được phát hiện sau phẫu thuật trừ khi có tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc giảm chức năng thận.
• Lee và cộng sự đã trình bày một trường hợp cắt bỏ cực dưới thận bằng robot với ICG nội niệu quản ở một bệnh nhi 13 tuổi có hệ thống đài bể thận đôi không tuân theo định luật Weigert-Meyer. Họ kết luận rằng ICG nội niệu quản giúp xác định chính xác giải phẫu niệu quản trong khi phẫu thuật. Điều thú vị là một kỹ thuật mới để bảo tồn bạch huyết trong phẫu thuật nội soi Palomo cắt giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em đã được mô tả. ICG không được tiêm tĩnh mạch (đã được thực hiện cho phẫu thuật cắt giãn tĩnh mạch tinh ở người lớn), mà tiêm vào tinh hoàn để quan sát các mạch bạch huyết dưới NIRF để bảo tồn bạch huyết. Theo dõi 18 tháng trên 25 bệnh nhân từ 12 đến 16 tuổi không phát hiện thấy giãn tĩnh mạch thừng tinh tái phát và không có tràn dịch tinh mạc sau phẫu thuật. Tràn dịch tinh mạc sau phẫu thuật có tỷ lệ mắc 20%-30%, do đó các tác giả tuyên bố thành công ban đầu với kỹ thuật này.

4. KẾT LUẬN

ICG được mô tả là “một cái búa tìm một cái đinh”. Vẫn chưa rõ liệu bất kỳ kỹ thuật nào đã đề cập ở trên cuối cùng có được áp dụng làm quy trình tiêu chuẩn hay không. Tuy nhiên, khi công nghệ NIRF và sự tích hợp của nó với các ca phẫu thuật phức tạp tiếp tục được cải thiện, cộng đồng tiết niệu đang bắt đầu xác định được điểm mạnh và điểm yếu của các kỹ thuật ICG khác nhau. Việc các bác sĩ tiết niệu lựa chọn sử dụng nhiều lần các kỹ thuật này cho thấy lời hứa của họ. Tuy nhiên, chúng ta phải tiếp tục tập trung vào y học dựa trên bằng chứng, đặc biệt là khi xem xét đến sức hấp dẫn tiềm tàng và sức mạnh tiếp thị của phẫu thuật bằng robot có hướng dẫn bằng huỳnh quang. Trong tương lai gần, chúng ta có thể sẽ thấy ICG mới và nhạy hơn đầu dò, chẳng hạn như ICG liên hợp peptide, ICG hoạt hóa protease và hồng cầu chứa ICG, tiến từ phòng xét nghiệm đến phòng phẫu thuật. Cho đến lúc đó, bước tiếp theo sẽ là nghiên cứu giá trị của công nghệ hiện tại với các nghiên cứu so sánh được thiết kế tốt.

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Krane LS, Hemal AK. Thuốc nhuộm xanh indocyanine có hữu ích trong phẫu thuật bằng robot không? Nat Rev Urol. 2014;11:12–14. https://doi.org/10.1038/nrurol.2013.303.
2. Herly L. Nghiên cứu về sự biệt hóa chọn lọc của các mô bằng ánh sáng cực tím được lọc. Cancer Res. 1944;4:227–231. https://doi.org/10.1016/j.anifeedsci.2005.12.002.
3. Moore GE. Fluorescein như một tác nhân trong sự biệt hóa của các mô bình thường và ác tính. Science. 1947;106:130–131. https://doi.org/10.1126/science.106.2745.130-a. (80-).
4. Bates AS, Patel VR. Ứng dụng của xanh indocyanine trong tiết niệu robot. J Robot Surg. 2016;10:357–359. https://doi.org/10.1007/s11701-016-0641-5.
5. Nagaya T, Nakamura YA, Choyke PL, Kobayashi H. Phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang. Front Oncol. 2017;7. https://doi.org/10.3389/fonc.2017.00314.
6. Obana A, Miki T, Hayashi K, et al. Khảo sát các biến chứng của chụp động mạch xanh indocyanine tại Nhật Bản. Am J Ophthalmol. 1994;118:749–753. https://doi.org/10.1016/S0002-9394(14)72554-1.
7. Chu W, Chennamsetty A, Toroussian R, Lau C. Sốc phản vệ sau khi tiêm tĩnh mạch xanh indocyanine trong phẫu thuật cắt bỏ một phần thận bằng robot. Urol Case Rep. 2017;12:37–38. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2017.02.006.
8. Bjurlin MA, McClintock TR, Stifelman MD. Chụp ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại với việc tiêm indocyanine xanh trong khi phẫu thuật cắt bỏ một phần thận bằng robot. Curr Urol Rep. 2015;16. https://doi.org/10.1007/s11934-015-0495-9.
9. Alander JT, Kaartinen I, Laakso A, et al. Đánh giá về hình ảnh huỳnh quang xanh indocyanine trong phẫu thuật. Int J Biomed Imaging. 2012;2012. https://doi.org/10.1155/2012/940585.
10. Golijanin DJ, Marshall J, Cardin A, et al. Bilitranslocase (BTL) được khu trú miễn dịch ở ống thận gần và xa và không có trong các khối u vỏ thận tương ứng chính xác với biểu hiện huỳnh quang gần hồng ngoại (NIRF) trong phẫu thuật của các khối u vỏ thận bằng cách sử dụng indocyanin tiêm tĩnh mạch. J Urol. 2008;179:2008.
11. Lee Z, Simhan J, Parker DC, et al. Sử dụng mới lạ của indocyanine green để định vị hẹp niệu quản trong thời gian thực trong khi phẫu thuật niệu quản niệu quản hỗ trợ bằng robot. Tiết niệu. 2013;82:729–733. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.05.032.
12. DSouza A V, Lin H, Henderson ER, Samkoe KS, Pogue BW. Đánh giá các hệ thống phẫu thuật có hướng dẫn huỳnh quang: xác định các khả năng hiệu suất chính ngoài hình ảnh indocyanine green. J Biomed Opt. 2016;21: 080901. https://doi.org/10.1117/1.JBO.21.8.080901.
13. Van Den Berg NS, Van Leeuwen FWB, Van Der Poel HG. Hướng dẫn huỳnh quang trong phẫu thuật tiết niệu. Curr Opin Urol. 2012;22:109–120. https://doi.org/10.1097/MOU.0b013e3283501869.
14. Frey JD, Poudrier G, Chiodo MV, Hazen A. Cập nhật về các lựa chọn tái tạo bộ phận sinh dục cho bệnh nhân chuyển giới từ nữ sang nam: tổng quan tài liệu. Plast Reconstr Surg. 2017;139:728–737. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003062.
15. Singh SK, Desai ND, Chikazawa G, et al. Kết quả thử nghiệm lâm sàng về hình ảnh ghép để cải thiện khả năng thông (GRIIP). J Thorac CardiovascSurg. 2010;139. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.09.048.2 94-301.e1.
16. Jewell EL, Huang JJ, Abu-Rustum NR, et al. Phát hiện hạch bạch huyết canh gác trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bằng cách sử dụng indocyanine green và hình ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại cho các khối u ác tính ở tử cung và cổ tử cung. Gynecol Oncol. 2014;133:274–277. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.02.028.
17. Tobis S, Knopf J, Silvers C, et al. Hình ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại với phẫu thuật cắt bỏ một phần thận nội soi hỗ trợ bằng robot: kinh nghiệm lâm sàng ban đầu đối với các khối u vỏ thận. J Urol. 2011;186:47–52. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.02.2701.
18. Krane LS, Manny TB, Hemal AK. Chụp ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại sử dụng thuốc nhuộm xanh indocyanine có hữu ích trong phẫu thuật cắt bỏ một phần thận bằng robot không: nghiên cứu so sánh triển vọng trên 94 bệnh nhân. Tiết niệu.2012; 80: 110–11 https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.01.076.
19. Manny TB, Krane LS, Hemal AK. Xanh indocyanine không thể dự đoán khối u ác tính trong phẫu thuật cắt bỏ một phần thận: tương quan mô bệnh học với mô hình huỳnh quang ở 100 bệnh nhân. J Endourol. 2013; 27: 918–921. https://doi.org/10.1089/end.2012.0756.
20. Angell JE, Khemees TA, Abaza R. Tối ưu hóa vị trí khối u huỳnh quang gần hồng ngoại trong quá trình cắt bỏ một phần thận bằng robot. J Urol. 2013;190:1668–1673. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.04.072.
21. Simone G, Tuderti G, Anceschi U, et al. “Đi theo đèn xanh”: phẫu thuật cắt bỏ một phần thận bằng robot có gắn nhãn indocyanine màu xanh lá cây cho các khối u thận hoàn toàn nội sinh. Eur Urol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.09.015.
22. Borofsky MS, Gill IS, Hemal AK, et al. Chụp ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại để tạo điều kiện kẹp động mạch siêu chọn lọc trong quá trình cắt bỏ một phần thận bằng robot không thiếu máu cục bộ. BJU Int. 2013;111:604–610. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11490.x.
23. Harke N, Schoen G, Schiefelbein F, Heinrich E. Kẹp chọn lọc trong quá trình sử dụng hình ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại với indocyanine green trong phẫu thuật cắt bỏ một phần thận có hỗ trợ của rô-bốt: nghiên cứu cặp đôi phù hợp với một bác sĩ phẫu thuật. World J Urol. 2013;32:1259–1265. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1202-4.16 UROLOGY 132, 2019
24. Bjurlin MA, Gan M, McClintock TR, et al. Hình ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại: các ứng dụng mới nổi trong phẫu thuật đường tiết niệu trên bằng rô-bốt. Eur Urol. 2014;65:793–801. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.09.023.
25. Lay AH, Cadeddu JA. Re: kẹp động mạch chọn lọc với hình ảnh huỳnh quang có thể bảo tồn chức năng thận trong quá trình cắt bỏ một phần thận bằng robot không? Eur Urol. 2015;67:592. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.11.060.
26. Boni L, David G, Mangano A, et al. Ứng dụng lâm sàng của huỳnh quang tăng cường indocyanine green (ICG) trong phẫu thuật nội soi. Surg Endosc. 2015;29:2046–2055. https://doi.org/10.1007/s00464-014-3895-x.
27. Aslim EJ, Lee FJ, Gan VHL. Tiện ích của hình ảnh huỳnh quang gần hồng ngoại (NIR) trong khi phẫu thuật với indocyanine green (ICG) để đánh giá tưới máu ghép thận. J Transplant. 2018;2018:1–4. https://doi.org/10.1155/2018/6703056.
28. Kumar A, Samavedi S, Bates A. Sử dụng indocyanine green và công nghệ Firefly trong khi phẫu thuật để hình dung ‘“động mạch mốc”’ cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để có hỗ trợ bằng robot bảo tồn thần kinh. Eur Urol Suppl.2015;2:ev36.
29. Mangano M, De Gobbi A, Beniamin F, Lamon F, Ciaccia M, Maccatrozzo L. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để có hỗ trợ bằng robot bảo tồn thần kinh sử dụng công nghệ huỳnh quang gần hồng ngoại và indocyanine green: kinh nghiệm ban đầu. Urologia. 2018;85:29–31. https://doi.org/10.5301/uj.5000244.
30. Wit EMK, Acar C, Grivas N, et al. Quy trình nút canh gác trong ung thư tuyến tiền liệt: tổng quan hệ thống để đánh giá độ chính xác của chẩn đoán. Eur Urol. 2017;71:596–605. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.09.007.
31. Harke NN, Godes M, Wagner C, et al. Chụp mạch bạch huyết hỗ trợ huỳnh quang và cắt bỏ hạch bạch huyết vùng chậu mở rộng trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để bằng robot: một thử nghiệm ngẫu nhiên, có triển vọng. WorldJ Urol. 2018;36:1817–1823. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2330-7.
32. Inoue S, Shiina H, Mitsui Y, Yasumoto H, Matsubara A, Igawa M. Xác định đường dẫn bạch huyết liên quan đến sự lây lan của ung thư bàng quang: Bằng chứng thu được từ định hướng huỳnh quang bằng xanh indocyanine tiêm trong khi phẫu thuật. J Can Urol Assoc. 2013;7. https://doi.org/10.5489/cuaj.12096.
33. Chopra S, de Castro Abreu AL, Berger AK, et al. Sự tiến hóa của sự hình thành bàng quang mới trực giao hỗ trợ bằng robot: cập nhật từng bước cho kỹ thuật của Đại học Nam California (USC). BJU Int. 2017;119:185–191. https://doi.org/10.1111/bju.13611.
34. Manny TB, Hemal AK. Phẫu thuật cắt bỏ bàng quang triệt để bằng robot tăng cường huỳnh quang sử dụng xanh indocyanine không liên hợp để chụp mạch bạch huyết vùng chậu, đánh dấu khối u và chụp mạch mạc treo: kinh nghiệm lâm sàng ban đầu. Tiết niệu. 2014;83:824–829. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.11.042.
35. Bjurlin MA, Zhao LC, Kenigsberg AP, Mass AY, Taneja SS, Huang WC. Ứng dụng mới của chụp mạch bạch huyết huỳnh quang trong quá trình phẫu tích bẹn bằng robot để điều trị ung thư dương vật. Tiết niệu. 2017;107:267. https://doi.org/10.1016/j.urology.2017.05.026.
36. S avio LF, Panizzutti Barboza M, Alameddine M, Ahdoot M, Alonzo D, Ritch CR. Kết hợp cắt bỏ một phần dương vật với cắt bỏ hạch bẹn bằng robot hai bên sử dụng hướng dẫn huỳnh quang gần hồng ngoại. Tiết niệu. 2018;113:251. https://doi.org/10.1016/j.urology.2017.11.021.
37. Lee Z, Moore B, Giusto L, Eun DD. Sử dụng indocyanine green trong quá trình tái tạo niệu quản có hỗ trợ robot. Eur Urol. 2015;67:291–298. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.08.057.
38. Lee M, Lee Z, Eun D. Intraureteral và indocyanine green tĩnh mạch để tạo điều kiện cho phẫu thuật cắt bỏ một phần thận bằng robot ở bệnh nhân bị ba niệu quản hoàn toàn. Tạp chí Urol Hàn Quốc. 2015;56:473–476. https://doi.org/10.4111/kju.2015.56.6.473.
39. Lee Z, Sterling ME, Keehn AY, Lee M, Metro MJ, Eun DD. Việc sử dụng indocyanine green trong quá trình cấy ghép lại niệu quản ruột bằng robot để điều trị hẹp thông nối lành tính. Tạp chí Urol Thế giới. 2018:14–16. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2493-2.
40. Colvin J, Zaidi N, Berber E. Tiện ích của hình ảnh huỳnh quang xanh indocyanine trong quá trình cắt bỏ tuyến thượng thận bằng robot. J Surg Oncol. 2016;114:153–156. https://doi.org/10.1002/jso.24296.
41. Herz D, DaJusta D, Ching C, McLeod D. Lập bản đồ động mạch phân đoạn trong quá trình cắt bỏ nửa thận nội soi hỗ trợ bằng robot ở trẻ em: một loạt bài mô tả. J Pediatr Urol. 2016;12. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.04.021. 266.e1-266.e6.
42. Lee Z, Packer M, Dean G, Roth J, Eun D. V7-09 phẫu thuật cắt bỏ cực dưới thận bằng robot hỗ trợ nhi khoa với indocyanine xanh trong niệu quản trong hệ thống thu thập trùng lặp không tuân theo Weigert-Meyer Luật. J Urol. 2017;197:e825. https://doi.org/10.1016/j.juro.2017.02.1927.