Một số nhận xét về kết quả điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản giãn.

Ths. Lê Ngọc Thành – Trưởng khoa Nội Tiêu hóa 

1. I.           Đặt vấn đề 

XHTH do TMTQG là biến chứng thường gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ ganvà có tỉ lệ tử vong cao 30 – 70%. Bệnh nhân xơ gan có TMTQG không có XHTH do vỡ TMTQG trước đó, theo dõi trong 2 năm và không có điều trị dự phòng hiệu quả thì khả năng XHTH do vỡ TMTQG 25 – 40%. Khi bệnh nhân XHTH do vỡ TMTQG xuất hiện thì tỉ lệ XHTH tái phát và tỉ lệ tử vong sẽ tăng, mỗi lần xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao 30 – 50%. Vì vậy, điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG rất quan trọng, điều này có thể làm giảm nguy cơ, biến chứng, chi phí điều trị, tỉ lệ tử vong do XHTH do vỡ TMTQG.

Thuốc ức chế không chọn lọc (Propranolol), có thể giảm áp lực tĩnh mạch cửa, lưu lượng máu ở TMTQG và nguy cơ xuất huyết tiên phát. Tuy nhiên, thuốc ức chế có một số chống chỉ định bệnh nhân không điều trị được hay tác dụng phụ của thuốc khiến bệnh nhân phải ngưng thuốc.

Thắt TMTQG là phương pháp điều trị qua nội soi, chỉ định trong điều trị XHTH do vỡ TMTQG đang tiến triển và điều trị dự phòng XHTH tái phát do vỡ TMTQG. Một số báo cáo cho thấy, thắt TMTQG có tỉ lệ cầm  máu cao hơn, tỉ lệ XHTH tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để triệt tiêu TMTQG ít hơn so với chích sơ TMTQG. Vì những ưu điểm đó, thắt TMTQG được xem là phương pháp điều trị dự phòng hứa hẹn cho dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG.

Qua những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát XHTH do vỡ TMTQG bằng 3 phương pháp: thắt TMTQG, thuốc ức chế không chọn lọc (Propranolol) và thắt TMTQG kết hợp Prapronolol.

 

1. II.       Đối tượng và phương pháp
2. 1.     Đối tượng nghiên cứu:

1.1  Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện xuất

huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

1.1.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Bệnh nhân xơgan có tiền sửxuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản được khai thác qua hỏi bệnh kèm theo giấy chẩn đoán khi ra viện.

Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản được xác định qua lâm sàng và nội soi đã được điều trị ổn định. Xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản được xác định dựa trên nội soi thực quản dạ dày:

–  Xuất huyết cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn tĩnh mạch

thực quản.

–  Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành giãn

tĩnh mạch thực quản hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản không xuất

huyết nhưng có máu đọng ở thực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổn

thương nào khác có thểgây xuất huyết.

1.1.2. Xơ gan

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và

cận lâm sàng phù hợp với hai hội chứng: Hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy chức năng gan.

-Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

a. Lâm sàng:

+ Cổ trướng: Thay đổi tuỳmức độ: không có, cổ trướng ít gõ đục

vùng thấp, cổ trướng vừa thay đổi theo tư thế và cổ trướng căng.

+ Lách lớn, sờ được dưới bờ sườn trái, gõ đục liên tục với bờ sườn

hoặc có dấu chạm đá.

+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: Xuất hiện tĩnh mạch nổi trên da bụng,

thường gặp ở thượng vị hay ở hai bên mạn sườn, vùng quanh rốn. Có thể có

tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ nếu cổtrướng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

b. Cận lâm sàng

+ Chọc dò ổ bụng có cổtrướng dịch thấm.

+ Siêu âm bụng: Có thể quan sát được các dấu hiệu cấu trúc gan thô

dạng hạt, đường bờ không đều, đường kính tĩnh mạch cửa > 13 mm, có dịch

tự do trong ổ bụng, lách lớn, đường kính tĩnh mạch lách > 11 mm.

+ Nội soi: Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.

– Hội chứng suy tế bào gan

a. Lâm sàng:

+ Mệt mỏi chán ăn, chậm tiêu.

+ Rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tình dục.

+ Có thể có vàng mắt vàng da.

+ Giãn mạch ở gò má, giãn mạch hình sao ở ngực, hồng ban lòng

bàn tay.

+ Xuất huyết chân răng, xuất huyết mũi, xuất huyết dưới da.

+ Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm.

b. Cận lâm sàng:

+ INR giảm < 1,7 hay tỷ lệ prothrombin < 70%.

+ Albumin < 35 mg/ dL.

+ Bilirubin máu > 17 µmol/L.

Trong nghiên cứu này, sựxuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản qua nội

soi ởtất cảbệnh nhân cùng với các dấu chứng tăng áp cửa và suy chức năng gan

trên lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán xơgan trởnên rõ ràng.

Phân loại theo chỉ số Child – Pugh

Phân độ TMTQG theo Hội nghiên cứu tăng áp tĩnh mạch cửa Nhật bản (Japanese Research Society for Portal Hypertension) có nguy cơ xuất huyết cao[3]: TMTQG độ II hoặc độ III có dấu đỏ.

1.2  Tiêu chuẩn loại trừ:

1.2.1. Lâm sàng:

– Bệnh nhân không hợp tác hoặc không trở lại tái khám, theo dõi định kỳ.

– Bệnh lý nặng phối hợp (suy hô hấp, suy tim, suy thận nặng, viêm phúc mạc, nhiễm trùng)

– Đã có XHTH do vỡ TMTQG, bệnh dạ dày tăng áp cửa, loét dạ dày, u mạch máu.

–  Ung thư gan trên nền xơ gan.

–  Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

hay phẫu thuật nối thông cửa chủ.

–  Có giãn tĩnh mạch dạ dày ở bất cứ vị trí nào trong dạ dày.

–  Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi.

– Suy gan nặng có điểm Child – Pugh > 12 hay bilirubin > 10mg/dL

(170 µmol/L)

Điểm        Thông số	1	2	3
Hội chứng não gan	Không có	Độ I-II	Độ III-IV
Cổ chướng	Không có	Nhẹ, vừa	Cổ chướng căng
Bilirubin Tp (mg/dL)	2< (<34µmol/L)	2-3 (35-50µmol/L)	>3 (>50µmol/L)
Albumin(g/dl)	>3,5	2,8-3,5	<2,8
IRN	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 15 điểm.

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 – 6 điểm.

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 – 9 điểm.

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥10 điểm.

– Chống chỉ định nội soi dạ dày: Hôn mê, suy tim nặng, xuất huyết ồ

ạt, huyết động không ổn định, rối loạn tâm thần, cơn tăng huyết áp, khó thở

do bất cứ nguyên nhân gì.

– Điều trị thuốc ức chế hay Nitrates trong vòng 30 ngày trước đó.

– Chống chỉ định thuốc ức chế β (suy tim ứ huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, tiểu đường phụ thuộc insuline, nhịp tim chậm < 64 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg.

1.2.2 Xét nghiệm máu:

Rối loạn đông máu không đáp ứng với truyền các chế phẩm máu (Prothombin time kéo dài > 3 giây, IRN > 1,6)

Giảm tiểu cầu < 30.000 mm³

1.2.3 Hình ảnh:

Có bằng chứng ung thư gan (CT Scan và tăng AFP, mô học hoặc cả hai ).

Huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa.

1.3. Nhóm điều trị bằng thắt TMTQG qua nội soi:

Bệnh nhân được thắt TMTQG cho đến khi TMTQG bị triệt tiêu hoàn toàn hoặc kích thước TMTQG giảm đến mức không thể thắt được.

TMTQG tái phát được phát hiện qua theo dõi nội soi và có chỉ định thắt lại.

1.4. Nhóm điều trị bằng thắt TMTQG kết hợp với Propranolol:

Bệnh nhân được thắt TMTQG cho đến khi TMTQG bị triệt tiêu hoàn toàn hoặc kích thước búi giãnTMTQG giảm đến mức không thể thắt được.

Bệnh nhân dùng thuốc ức chế bơm proton, 1 lần/ngày trong thời gian được điều trị bằng thắt TMTQG cho đến khi TMTQG bị triệt tiêu.

1.5. Phân nhóm điều trị và lịch theo dõi:

Bệnh nhân được thăm khám tại khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thanh Hóa.

Bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm.

Nhóm 1: điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG.

Nhóm 2: điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG kết hợp propranolol

Bệnh nhân trong mỗi nhóm được phân loại theo bệnh căn của xơ gan (do viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, khác), phân loại theo Child – Pugh (A, B, C)

Sau khi điều chỉnh được liều propranolol thích hợp và / hoặc đã điều trị thành công thắt TMTQG qua nội soi. Bệnh nhân cả 2 nhóm được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng mỗi 3 tháng.

Mỗi bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất hiện xuất huyết đầu tiên do vỡ TMTQG hoặc bệnh nhân tử vong, hoặc ít nhất 2 năm, trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi bệnh nhân tối đa 18 tháng.

1.6. Ngưng điều trị và thất bại điều trị

XHTH do vỡ TMTQG được xác định qua nội soi.

Xuất huyết nặng do tăng áp cửa không do vỡ TMTQG (giãn tĩnh mạch dạ dày, tá tràng hoặc bệnh dạ dày tăng áp cửa).

Tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc ức chế (nhịp chậm, block tim, hạ huyết áp với triệu chứng nặng, ngất)

Tử vong.

1. 2.     Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang

Nghiên cứu thực hiện tại Khoa nội Tiêu hóa Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

– Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội Tiêu hóa BVĐK Tỉnh Thanh Hóa, do nhóm nghiên cứu của khoa Nội Tiêu Hóa tiến hành.

– Ống nội soi dạ dày Olympus CV150, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng

Halogen Olympus 150.

Các dụng cụkhác:

+ Kìm sinh thiết

+ Máy hút.

+ Hệ thống máy và dung dịch sát trùng ống nội soi.

* Kỹthuật nội soi

– Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Nhịn đói ít nhất 8 giờ trước khi làm nội soi, không uống thuốc vào

sáng ngày làm nội soi.

+ Giải thích qui trình nội soi dạ dày cho bệnh nhân, yêu cầu bệnh

nhân thư giãn, hợp tác tốt với bác sĩ trong quá trình làm nội soi. Tháo bỏ răng

giả nếu có.

–  Chuẩn bị máy nội soi

+ Gắn ống nội soi vào nguồn sáng, bật công tắc nguồn. Kiểm tra, điều

chỉnh độ sáng. Kiểm tra hệ thống hơi, nước rửa mặt kính, hút đạt yêu cầu. Kiểm tra hệ thống điều khiển ống nội soi: Lên xuống, trái phải đạt yêu cầu.

–  Tiến hành thủ thuật soi dạ dày

+ Cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng trái, hai chân co nhẹ, hít thở

điều hòa qua mũi, đầu bệnh nhân nằm trên gối mỏng và hơi gập.

+ Đặt ngàm ngáng miệng vào giữa 2 cung răng, yêu cầu bệnh nhân

ngậm chặt, người phụ nội soi giữ ngàm miệng.

+ Đưa ống nội soi từ từ vào đường miệng, quan sát đáy lưỡi, lưỡi gà

và nắp thanh môn.

+ Quan sát chỗ nối hầu thực quản, bảo bệnh nhân nuốt đồng thời

đưa ống nội soi vào thực quản

+ Bơm hơi và khảo sát thực quản: Quan sát và ghi nhận hình ảnh tổn

thương thực quản trên, giữa và dưới.

+ Quan sát đoạn nối thực quản dạ dày, đưa máy tiếp xuống dạ dày,

ghi nhận các hình ảnh, tổn thương trong mục tiêu nghiên cứu.

+ Khảo sát tâm phình vị qua tư thế quặt ngược, đánh giá giãn tĩnh

mạch dạ dày.

+ Đưa máy qua lỗ môn vị, khảo sát hành tá tràng đến tá tràng D2.

+ Rút máy ra từ từ, quan sát lại một lần nữa loại trừ bỏsót các tổn

thương. Hút hơi, rút máy ra khỏi bệnh nhân, tháo ngàm miệng, giúp bệnh

nhân vệ sinh, giải thích kết quả nội soi cho bệnh nhân.

+ Nhân viên phụ nội soi tắt nguồn sáng, rút ống nội soi ra khỏi

nguồn, cho vào máy súc rửa.

Tất cả các bệnh nhân ở cả hai nhóm được nội soi dạ dày đánh giá,

phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo tiêu chuẩn của Tổ chức Tiêu hoá

thế giới và Nhật Bản

+ ĐộI (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc, mất khi bơm hơi căng.

+ ĐộII (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo nhưng chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản.

+ ĐộIII (lớn): Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.

+ Ngoài ra, các dấu đỏ: Chấm đỏ, vệt đỏ trên bề mặt thực quản cũng được ghi nhận.

* Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày

– Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng

thuận Baveno III

+ BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.

+ BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏvà được định nghĩa là nặng khi các núm dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ phù nề hay có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày (Hình 1.3).

– Tương tự như nghiên cứu của Lo G.H. và Tayama C., chúng tôi qui định cho điểm BDDTAC trong phân loại BDDTAC

+ Không có BDDTAC : 0 điểm.

+ BDDTAC nhẹ: 1 điểm.

+ BDDTAC nặng : 2 điểm.

– Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ởlớp niêm mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 – 0,5 cm

* Giãn tĩnh mạch dạ dày

– Được đánh giá vào các lần nội soi sau, thời điểm 3 tháng và 6 tháng

sau khi can thiệp bằng các phương pháp điều trị.

– Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vịtrí của Sarin S.K. 

+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vịtrí bờ cong nhỏ (GOV1).

+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2).

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1).

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2).

– Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD:

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm.

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn tĩnh mạch 5 – 10 mm.

+ Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm.

+ Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hay không có dấu đỏ kèm theo trên bềmặt giãn tĩnh mạc.

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản

2.2.7.1. Dụng cụ

– Nguồn và ống nội soi Olympus như đã đề cập ở trên.

– Máy hút đảm bảo độ hút tốt.

– Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson

Cook: Six Shooter-Saeed Multi-Band Ligator, hoặc của hãng khác. Các thành phần chính của bộ thắt gồm có:

+ Tay quay được gắn vào đầu kênh sinh thiết phía cần điều khiển máy nội soi.

+ Ống nhựa gồm có 2 phần, phần nhựa cứng được lắp các vòng cao su, phần nhựa mềm được gắn vào đầu ống nội soi.

+ Dây dẫn truyền được luồn trong kênh sinh thiết, nối liền tay quay và ống nhựa. Đầu dưới của dây tách 2 ra và được quấn tạo thành 2 hàng nút thắt nhỏ thẳng hàng đối diện nhau được xếp xen kẽvới các vòng cao su trên phần nhựa cứng (Hình 2.2).

Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su

– Cơ chế hoạt động của bộvòng thắt: Khi vặn tay quay theo chiều kim đồng hồ sẽ làm căng dây dẫn truyền và di chuyển các hàng nút thắt, kéo theo các vòng cao su lần lượt được bắn ra khỏi ống nhựa, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn được hút vào bên trong ống nhựa (Hình 1.5).

2.2.7.2. Kỹ thuật thắt giãn tĩnh mạch thực quản

– Lắp hệ thống thắt vào đầu ống nội soi, điều chỉnh độ căng của dây cho phù hợp, không căng hoặc chùng quá.

– Bôi gel lidocain lên đầu ống nhựa gắn vào ống nội soi.

– Đưa ống nội soi có vòng thắt qua họng vào thực quản, xác định các

tĩnh mạch sẽ thắt, đưa ống nội soi áp sát và vuông góc với tĩnh mạch giãn.

– Hút từ từ để búi mạch chui vào ống nhựa gắn ở đầu ống nội soi. Đồng thời, xoay cần tay quay theo chiều kim đồng hồ cho đến khi có tiếng tách nhẹ tức là khi vòng cao su rời ống nhựa thít chặt búi tĩnh mạch giãn. Bơm hơi nhẹ, có thể rửa đầu mặt kính quan sát búi giãn tĩnh mạch vừa được thắt.

– Lần lượt thắt các búi tĩnh mạch giãn theo hình xoắn ốc từ dưới lên trên. Khi các búi tĩnh mạch phía dưới được thắt đúng, cột tĩnh mạch giãn bên

trên sẽ tự động xẹp xuống.

    Theo khuyến cáo của AASLD mỗi đợt thắt trong nghiên cứu của chúng tôi cách nhau từ 14- 21 ngày cho đến khi giãn tĩnh mạch triệt tiêu hoặc trở về độ I.

    Giãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá là không thể triệt tiêu khi giãn

tĩnh mạch thực quản không thay đổi sau 3 – 4 lần thắt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu đến lần thắt thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản không giảm về mặt kích thước hoặc triệt tiêu, chúng tôi sẽ ngưng thắt và kết luận giãn tĩnh mạch thực quản không triệt tiêu được. Nếu giãn tĩnh mạch thực quản có giảm kích thước, chúng tôi sẽ thắt cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản triệt tiêu hoặc về độ I.

Bệnh nhân ở nhóm thắt chưa triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản trước khi ra viện sẽ được hẹn vào viện thắt giãn tĩnh mạch thực quản cho đến khi triệt tiêu.

2.2.8. Sử dụng propranolol

– Đồng thời với thắt giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 40 mg chia 2 lần/ngày và tăng dần liều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút. Liều propranolol tối đa cho phép là 160 mg/ngày.

– Bệnh nhân nhóm so sánh sau khi tình trạng xuất huyết ổn định được sử dụng propranolol cũng với cách thức như ở nhóm nghiên cứu.

Cỡ mẫu, mỗi nhóm 30 bệnh nhân, 2 nhóm.

1. 3.     Phương pháp phân tích số liệu:

Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ, phần trăm.

Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị).

Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exacts Fisher trong trường hợp bảng 2×2 có ít nhất 1 ô có vọng trị < 5)

Kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm là biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T test, Anova

Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05; với khoảng tin cậy 95%.

 

1. III.        Kết quả và bàn luận

Nhóm 1: điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG

Nhóm 2: điều trị dự phòng tiên phát bằng thắt TMTQG kết hợp propranolol

1. 1.     Đặc điểm lâm sang và cận lâm sang

 

          Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về: tuổi, giới tính, nguyên nhân xơ gan, chỉ số Child – Pugh và độ TMTQG.

Tỉ lệ nam/ nữ: 2,3/1. Một số nghiên cứu của Jutabha, Schepke M cũng có tỉ lệ nam/nữ 2/1.

Nguyên nhân phần lớn là do viêm gan siêu vi B (43,3%) và viêm gan siêu vi C (15%), 41,7% là do nguyên nhân khác, chủ yếu là do rượu.

Thời gian trung bình theo dõi của bệnh nhân 13,96±2,98 tháng, bệnh nhân ở nhóm 2 có thời gian trung bình theo dõi dài hơn nhóm 1. Tuy nhiên để khả thi hơn thì mỗi bệnh nhân cần phải theo thời gian ít nhất 2 năm, hoặc bệnh nhân phải chấm dứt nghiên cứu như: tác dụng phụ của thuốc, XHTH do vỡ TMTQG, tử vong … Vì thế, các bệnh nhân trong mỗi nhóm được tiếp tục theo rõi và nghiên cứu thêm.

1. 2.     Phương pháp điều trị dự phòng

 

          Liều điều trị propranolol trung bình ở nhóm 2 như sau: 40mg/ngày, không có khác biệt về ý nghĩa thống kê. Trong khi đó một số nghiên cứu nước ngoài liều dùng propranolol thường cao hơn, như nghiên cứu của Schepke M là 77,3±39,5 mg/ngày, có lẽ do cân nặng của người Việt Nam thấp hơn.

          Điều trị bằng thắt TMTQG (nhóm 1) và thắt TMTQG kết hợp propranolol (nhóm 2), không có khác bi