BsCKII Lưu Ngọc Hùng – Trưởng khoa HSTC 2
Bs Hoàng Xuân Minh – Khoa HSTC 2
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa
Tóm tắt:
Lấy sỏi trong gan bằng ống soi mềm đã được thực hiên từ những năm đầu thập niên 70, ống soi đường mật cho chúng ta thấy hình ảnh trực tiếp hình ảnh đường mật và hình ảnh của sỏi, tỷ lệ lấy hết sỏi cao (94-97% theo tài liệu nước ngoài). Tại Việt Nam, lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr đã bắt đầu được thực hiện từ khoảng năm 2000 tại Bệnh viên Trưng Vương, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viên Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, chúng tôi báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏi đường mật ống mềm và đặt dẫn lưu Kehr .
Kết quả: Thời gian mổ 230 phút, nằm viện 7 ngày, không có biến chứng sau mổ.
Đặt vấn đề:
Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, đứng hàng thứ hai trong các bệnh đường tiêu hóa sau viêm ruột thừa. Sỏi có thể ở túi mật , ở đường mật trong hoặc ngoài gan, trong đó phần lớn thường gặp ở các đường mật lớn. Điều trị rất khó khăn , dai dẳng, có thể phải mổ lại nhiều lần do sỏi tái phát.
Việc thực hiện mổ nội soi phần nào làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân trong lần mổ đầu và hạn chế biến chứng dính ruột gây khó khăn cho lần mổ sau.
Báo cáo bệnh án:
Bệnh nhân: Lê Xuân T. Nam 62 tuổi
Vào viện ngày 13 tháng 4 năm 2020 vì đau bụng hạ sườn (P), sốt rét run
1. Bệnh sử :
Bệnh diễn biến khoảng một tháng trước vào viện, Bệnh nhân ăn uống kém, không ngon miệng, cách vào viện 14 ngày, Bệnh nhân xuất hiện đau tức vùng hạ sườn (P) kèm theo sốt nóng, cảm giác rét run trong cơn. BN vào Bệnh viện Đa khoa thành phố được chẩn đoán viêm đường mật do sỏi, điều trị nội khoa theo phác đồ trong 12 ngày, BN cắt sốt, còn đau tức hạ sườn (P), chuyển Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
2. Tiền sử:
Phát hiện sỏi mật lần đầu cách 2 năm đã điều trị ERCP tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108.
3. Khám bệnh:
Toàn trạng: BN tỉnh, da niêm mạc không vàng. Thể trạng trung bình BMI: 21,5
Khám bụng: Bụng mềm, không thấy sẹo mổ cũ. Ấn đau tức hạ sườn (P), Murphy (+), gan không sờ thấy. PƯTB (-), CƯPM (-)
Xét nghiệm chẩn đoán:
SÂ bụng: HA giãn đường mật trong và ngoài gan do sỏi ÔMC , sỏi trong gan, sỏi bùn túi mật.
Công thức máu: HC: 4,46 T/l, BC: 8,9 G/l ( %N: 41,5 ), TC: 298 G/l
Sinh hóa: Bilirubin TP/TT : 12,08/2,71 , GOT/GPT: 92,5/70,08 (U/L), amylase / lypase: 92,09/50,88 (U/L)
4. Chẩn đoán: Sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ, sỏi bùn túi mật.
5. Xử trí: BN được phẫu thuật ngày 16 tháng 4 năm 2020.
Phương pháp phẫu thuật: Nội soi cắt túi mật mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nội soi tán sỏi đường mật ống mềm và đặt dẫn lưu kehr
6. Theo dõi diễn biến sau mổ:
Bệnh nhân trung tiện sau 24h, dẫn lưu Kehr lưu thông tốt. Sau mổ 4 ngày chụp đường mật qua Kehr không rò mật, đường mật trong gan không viêm, sạch sỏi.
Ngày thứ 7 bệnh nhân ổn định ra viện. Bệnh nhân được hướng dẫn về nhà buộc Kehr và hẹn khám lại sau 2 tuần.
Hình ảnh chụp đường mật qua Kehr
Nhận xét và bàn luận:
Tán sỏi điện thủy lực sỏi trong gan bằng ống soi mềm là phương pháp điều trị hữu hiệu và tương đối an toàn với tỉ lệ hết sỏi cao và không có biến chứng nặng, đây là phương pháp tối ưu cho những bệnh nhân sỏi mật đặc biệt là sỏi trong gan, tuy nhiên kết hợp nội soi mở ống mật chủ, tán sỏi nội soi và đặt dẫn lưu Kehr còn nhiều khó khăn do không gian thao tác kỹ thuật hạn chế đòi hỏi kĩ thuật cao, yêu cầu phẫu thuật viên phải thành thạo khâu nội soi cũng như nội soi tán sỏi trong mổ.
Kết luận:
Như vậy, kết hợp nội soi cắt túi mật và nội soi tán sỏi đường mật ống mềm đặt dẫn lưu Kehr chúng tôi đã điều trị thành công một trường hợp sỏi mật tái phát không có tai biến , biến chứng nguy hiểm. Bước đầu nhận thấy khả năng phát triển kỹ thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa là hoàn toàn khả thi.
Tài liệu tham khảo:
1. Phạm Như Hiệp, Nguyễn Thanh Nguyện, Phạm Văn Đởm, Lê Quang Anh Tuấn (2005). Lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr. Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật đề tài nghiên cứu ứng dung khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
2.Lê Quang Tuấn Anh. Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm. Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam số 2 tập 9 năm 2019 trang 5-11
3. Dương Trọng Hiền, Nguyễn Trung Nghĩa. Khâu kín ống mật chủ sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ kết hợp nội soi đường mật ống mềm. Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam số 2 tập 9 năm 2019 trang 13-17