Ts. Trương Thanh Tùng. Khoa Ngoại tiết niệu
Trường hợp 1:
Bệnh nhân Nam 25 tuổi, vào viện ngày 10/4/2017 với biểu hiện triệu chứng chủ yếu là đau tức âm ỉ vùng thắt lưng phải, không sốt, không đái máu, không đái buốt – đái rắt.
Siêu âm và CT scan phát hiện đài bể thận phải giãn độ II, bể thận và niệu quản phải giãn xuống ngang mức cực dưới thận phải, trên phim dựng hình bể thận và niệu quản có dấu hiệu “kèn saxophone”. Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu niệu dương tính, bạch cầu niệu âm tính.
Bệnh nhân được chẩn đoán: niệu quản phải sau tĩnh mạch chủ và được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình đưa niệu quản lại vị trí giải phẫu bình thường. Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 1 tuần, rút DJ sau 1 tháng.
Kiểm tra sau mổ 1 tháng: vết mổ chân trocar liền sẹo. Siêu âm lại không còn giãn bể thận, không thấy hẹp niệu quản. Xét nghiệm nước tiểu hồng cầu niệu âm tính, bạch cầu niệu âm tính.
Trường hợp 2:
Bệnh nhân Nữ 47 tuổi, vào viện ngày 26/7/2017 với biểu hiện triệu chứng chủ yếu là đau tức âm ỉ vùng thắt lưng phải, không sốt, không đái máu, có đái buốt – đái rắt nhẹ.
Siêu âm và CT scan phát hiện đài bể thận phải giãn độ II, bể thận và niệu quản phải giãn xuống dưới mức cực dưới thận phải, trên phim dựng hình bể thận và niệu quản nghi ngờ hẹp khúc nối bể thận – niệu quản. Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu niệu âm tính, bạch cầu niệu dương tính.
Bệnh nhân được chẩn đoán: Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản phải, nhiễm trùng niệu. Bệnh nhân được dùng kháng sinh 1 tuần, sau đấy được chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối. Trong quá trình phẫu thuật phát hiện niệu quản sau tĩnh mạch chủ, đã tiến hành tạo hình đưa niệu quản lại vị trí giải phẫu bình thường. Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 1 tuần, rút DJ sau 1 tháng.
Kiểm tra sau mổ 1 tháng: vết mổ chân trocar liền sẹo. Siêu âm lại không còn giãn bể thận, không thấy hẹp niệu quản. Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu niệu âm tính, bạch cầu niệu âm tính.
Bàn luận:
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ (retrocaval ureter) hay niệu quản vòng quanh tĩnh mạch chủ (circumcaval ureter) được mô tả lần đầu tiên bởi Hochstetter vào năm 1893. Với các trường hợp này, niệu quản thường đi ngang qua phía sau tĩnh mạch chủ dưới, ôm một phần tĩnh mạch chủ dưới rồi đi xuống theo hướng bình thường ở đoạn còn lại. Hiện tượng này thường xuất hiện ở bên phải và hay kết hợp với đảo vị trí tĩnh mạch chủ dưới hoặc hai tĩnh mạch chủ dưới.
Đây là một bệnh lý bẩn sinh do sự bất thường của tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava – IVC) trong thời kỳ phát triển phôi. Bệnh thường kết hợp với ứ nước thận và giãn đường tiết niệu trên. Các bệnh nhân thường biểu hiện bệnh rõ nhất ở lứa tuổi 30 – 40 với tỷ lệ nam giới gấp ba lần nữ giới. Tần suất gặp bệnh vào khoảng 1/1000 các trường hợp mổ tử thi. Biểu hiện lâm sàng chính thường là đau tức nặng vùng thắt lưng cùng bên, đôi khi bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng nhiễm khuẩn niệu, đái máu hoặc sốt. 2 trường hợp của chúng tôi đều có biểu hiện đau thắt lưng, chỉ có một trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn niệu ở mức nhẹ.
Chẩn đoán trước mổ chủ yếu dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm luôn cho chúng ta thấy được những hình ảnh và mức độ thận giãn ứ niệu. Chụp UIV hay được sử dụng nhất để chẩn đoán niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới. Dựa vào hình ảnh UIV, Bateson và Atkinson chia niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới thành 2 loại:
– Loại 1, gọi là loại “vòng thấp” với hình ảnh điển hình như hình chiếc kèn saxophone, loại này hay gặp và chiếm tỷ lệ 90%, trong loại này thấy tỷ lệ thận giãn ứ nước chiếm 50%, điểm bị tắc nghẽn thường nằm có khoảng cách với bờ bên của tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức đốt sống thắt lưng thứ 3;
– Loại 2 thường ít gặp hơn, gọi là loại “vòng cao” với vị trí bị tắc nghẽn ở mức cao và hình ảnh xuất hiện thường như hình cái lưỡi liềm. UIV thường có hạn chế trong việc khảo sát niệu quản đoạn xa, vì vậy chụp CT có dựng hình 3D cây niệu quản sẽ là lựa chọn tốt cho những trường hợp này. Chụp CT xoắn ốc cho tỷ lệ phát hiện niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là 94%, đây là những đặc trưng của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới trên hình ảnh CT. Chụp MRI cũng có giá trị chẩn đoán niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới tương tự như chụp CT với ưu điểm là tránh được sự phơi nhiễm bức xạ. 2 trường hợp của chúng tôi có trường hợp thứ nhất là loại vòng thấp và phát hiện được trước mổ, trường hợp thứ 2 là loại vòng cao và không phát hiện được trước mổ.
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới loại vòng thấp và loại vòng cao
Điều trị phẫu thuật là lựa chọn tối ưu cho những trường hợp có biểu hiện triệu chứng. Nên thận trọng theo dõi đối với những trường hợp không có giãn thận, không có nhiễm khuẩn hay không có sỏi, những trường hợp này chỉ can thiệp khi có triệu chứng hay khi có ảnh hưởng tới chức năng thận.
Mổ mở tạo hình cắt nối niệu quản là lựa chọn tiêu chuẩn trọng các biện pháp can thiệp. Phương pháp Harril kinh điển chỉ đơn thuần là cắt ở mức đoạn bể thận giãn trên đoạn khúc nối, sau đấy đưa đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới về vị trí bình thường và nối lại với đoạn bể thận trên.
Một số tác giả cho rằng có thể cắt thêm đoạn niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới sau đấy mới nối lại với bể thận, trong đấy có quan điểm đề xuất nếu đoạn hẹp có thể đưa được catheter 8F qua thì không phải cắt, còn không thì phải cắt đoạn niệu quản hẹp.
Một số tác giả khác thì cho rằng nên cắt đôi tĩnh mạch chủ dưới và nối lại sau khi chuyển niệu quản lại đúng vị trí, trong khi một số tác giả khác lại dùng ống kim loại để đỡ đoạn đè nén giữa niệu quản và tĩnh mạch chủ dưới, tuy nhiên hiện nay các phương pháp này ít sử dụng. Phẫu thuật nội soi tạo hình cắt nối niệu quản điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới cũng cho kết quả tương tự như mổ mở, trong đấy cả phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc và đường qua ổ bụng đều mang lại hiệu quả, tuy nhiên đường sau phúc mạc thường mang lại cảm giác tiếp cận phẫu trường trực tiếp hơn. Gần đây có nhiều tác giả đã sử dụng Robot để tiến hành loại phẫu thuật này với kết quả tốt. 2 trường hợp của chúng tôi đều được sử dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và làm theo phương pháp Harril có cắt cả đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ mà không gặp bất kỳ trở ngại nào.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới
Kết luận:
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bệnh lý bất thường bẩm sinh hiếm gặp. Bệnh thường dẫn đến giãn niệu quản đoạn trên và ứ nước thận. Việc chẩn đoán trước mổ căn cứ vào dấu hiệu kèn saxophone hay dấu hiệu cái lưỡi liềm trên phim chụp UIV hay CT. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có thể giải quyết tốt được nguyên nhân và cho kết quả khả quan.