Ths.Bs. Tạ Thanh Chiến
- ĐẠI CƯƠNG
Cơn đau bụng cấp do xoắn mạc nối khá hiếm gặp; chẩn đoán khó khăn vì các triệu chứng của bệnh tương tự các cơn đau bụng do các nguyên nhân thường gặp khác , thường nhầm với viêm ruột thừa. Phần lớn việc chẩn đoán dựa vào siêu âm, CT.
Xoắn mạc nối được Eitel mô tả lần đầu tiên vào năn 1899. Bason và Jones đã phân tích 223 ca xoắn nguyên phát, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân được chẩn đoán chính xác trước phẫu thuật. Từ đó đến nay đã có thêm 54 ca được công bố, nhưng cũng chỉ một vài ca trong số đó được chẩn đoán chính xác.
Chia làm 2 loại: xoắn mạc nối nguyên phát và xoắn mạc nối thứ phát.
Xoắn mạc nối nguyên phát do sự xoắn vặn phần di động của mạc nối do bất thường giải phẫu ( mạc nối chẻ đôi, tuần hoàn bất thường, béo phì) sau cơn ho, thay đổi tư thế đột ngột hoặc ruột bị chèn ép giữa gan và thành bụng gây tăng nhu động. Thường gặp ở nửa bụng phải do mạc nối bên phải thường dài và biên độ di động lớn hơn.
Xoắn thứ phát thường gặp hơn do dính, thoát vị sau phẫu thuật.
Triệu chứng thực thể : đau bụng đột ngột bên mạc nối xoắn, phản ứng thành bụng (+) do kích thích thành bụng. Muộn có thể có: nôn, buồn nôn, hội chứng nhiễm trùng (+).
Diễn biến giải phẫu bệnh: xuất huyết ổ bụng do vỡ mạch máu, apxe ổ bụng, viêm phúc mạc do hoại tử mủ hoặc diễn biến viêm, xơ hóa.
Hơn 80% trường hợp chẩn đoán xác định dựa vào phẫu thuật nội soi ổ bụng, laoị trừ các nguyên nhân khác: viêm ruột thừa, túi thừa meckel, viêm túi mật, ung thư buồng trứng.
Trong báo cáo này, chúng tôi phân tích một trường hợp xoắn mạc nối lớn ở một phụ nữ 68 tuổi nhập cấp cứu với các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng giống với viêm ruột thừa. Được phẫu thuật nội soi ổ bụng, qua đó được chẩn đoán xoắn mạc nối lớn. Ruột thừa trong trường hợp này bình thường và bệnh nhân không có bất thường nào khác. Do hiếm gặp cũng như khó chẩn đoán ra, chúng tôi trình bày những quan điểm hiện đại trong chẩn đoán và điều trị xoắn mạc nối lớn.
2. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 61 tuổi, nhập cấp cứu do đau bụng vùng hố chậu phải. Bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũng như biểu hiện nhiễm trùng gần đây.
Khám thực thể thấy bụng ấn hơi cứng và đau ở phần dưới bụng, đặc biệt là ở hố chậu phải, dấu hiệu McBurney(+). Nhu động ruột của bệnh nhân giảm. Thăm âm đạo thấy bệnh nhân không có bất thường ở cổ tử cung và phần phụ cũng như không có khoảng trống nào có thể sờ thấy được; huyết áp, mạch và nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân bình thường.
Xét nghiệm cận lâm sàng thấy bạch cầu 9,4G/l (khoảng bình thường từ 3,5 đến 10G/l), bạch cầu trung tính 71% (45- 75%), bạch cầu lympho 20% (khoảng bình thường từ 20-45%), hồng cầu 4,17T/l (khoảng bình thường từ 4,2-5,8), hemoglobin 129g/L (khoảng bình thường từ 125-145 g/L), hematocrit 39% (khoảng bình thường từ 38-50%), tiểu cầu 242G/l (khoảng bình thường từ 150 -450), glucose máu 7,5 mmol/l (khoảng bình thường từ 3,9-6,4)), ure 4,6 mmol/l (khoảng bình thường từ 2,5-7,5), creatinine 65 µmol/l (khoảng bình thường từ 53-100), GOT 20,5U/L (khoảng bình thường từ 0 đến 37), GPT 17,4 U/L (khoảng bình thường từ 0 đến 40), Na+ 142mmol/L (khoảng bình thường từ 135 đến 145), K+ 3,42 mmol/L (khoảng bình thường từ 3,5 đến 5).. X-quang bụng và ngực bình thường. Siêu âm phát hiện ruột thừa đường kính 8mm.
Bệnh nhân được phẫu thuật với chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi. Trong phúc mạc bệnh nhân có dịch lượng ít có lẫn máu và huyết tương. Bên cạnh đó chúng tôi còn phát hiện một vùng sung huyết đỏ thẫm, trong đó có các mạch máu bị tắc và khối mạc nối bị hoại tử. Ruột thừa của bệnh nhân kích thước to, đầu tù. Phần mạc nối bị hoại tử nằm ở đầu xa bên phải của bờ tự do, bị xoắn nhiều lần theo chiều kim đồng hồ, không bị dính vào cơ quan khác hay thành bụng. (Hình 1)
Hình 1. Phần mạc nối bị hoại tử, bị xoắn nhiều lần theo chiều kim đồng hồ, không bị dính vào cơ quan khác hay thành bụng
Bệnh nhân được cắt bỏ phần mạc nối bị hoại tử. Thám sát vùng bụng nhằm tìm kiếm các bất thường tiềm tàng khác cũng được thực hiện dù không có bất cứ triệu chứng hay dấu hiệu nào bất thường. Ruột thừa của bệnh nhân cũng được cắt bỏ. Bệnh nhân hồi phục tốt, không còn triệu chứng cũng như không có bất cứ biến chứng hậu phẫu nào.
3. BÀN LUẬN
Xoắn mạc nối lớn là tình trạng hiếm gặp, gây ra do sự quay quanh trục của mạc nối, thông thường theo chiều kim đồng hồ; thiếu máu mạc nối và cơn đau bụng cấp là các biểu hiện của bệnh. Nhồi máu mạc nối là tình trạng lành tính, trong đó mạc nối tự hạn chế chính nó. Trong phần lớn trường hợp, nó có thể gây thiếu máu và hoại tử phần mạc nối bị xoắn. Trong một vài trường hợp, nó có thể là một nguyên nhân hiếm gặp gây cơn đau bụng mạn.
Xoắn mạc nối có thể là nguyên phát (không có nguyên nhân cụ thể nào) hoặc là thứ phát (nguyên nhân phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau). Xoắn thứ phát thường gặp hơn là xoắn nguyên phát. Xoắn thứ phát được chia thành xoắn 1 đầu, chỉ đầu tự do của mạc nối bị xoắn, và 2 đầu, mạc nối bị xoắn giữa gốc mạc nối và một vùng cố định khác, ví dụ như là đầu tự do của mạc nối bị dính. Xoắn mạc nối 1 đầu thường liên quan đến những tình trạng như nang và khối u của mạc nối hoặc là khối thoát vị trong hay ngoài thành bụng.
Thể nguyên phát thường xảy ra ở tuổi 30 và 50, ở nam nhiều hơn nữ. Xoắn mạc nối cũng có thể xảy ra ở trẻ em dù ở trẻ nhỏ, mạc nối lớn chưa phát triển hoàn toàn. Phần bên trái của mạc nối ít bị xoắn hơn bên phải do phần bên phải dễ di động hơn nhờ chiều dài cũng như trọng lượng lớn. Khi mạc nối bị xoắn, hệ thống tĩnh mạch bị chèn ép dẫn đến viêm phúc mạc không do nhiễm trùng kèm với tích tụ dịch lẫn huyết tương và máu trong khoang phúc mạc. Hơn nữa, các động mạch bị chèn ép cũng gây hoại tử vùng bị xoắn. Nếu không được điều trị, phần mạc nối bị xoắn có thể tạo thành một khối xơ hóa và bị bao quanh bởi các thương tổn dính, từ đó nó có thể bị nhiễm trùng hoặc bị đứt vào khoang phúc mạc.
Xoắn mạc nối không có sinh lý bệnh cụ thể và đôi khi là tự phát. Những nguyên nhân của xoắn mạc nối nguyên phát có thể do mạc nối quá dài, cuống mạc nối quá dài, và sự gia tăng thể tích ở phần xa của mạc nối do sự lắng đọng mỡ hoặc do mạc nối chẻ đôi. Cơ chế gây xoắn mạc nội gồm chấn thương, béo phì, hoạt động thể lực, ho, mang thai, phẫu thuật vùng bụng và sự rung động liên tục của mạc nối do nhu động ruột. Chúng tôi không chẩn đoán được nguyên nhân trong nghiên cứu này, tuy nhiên mạc nối của bệnh nhân có tình trạng chẻ đôi và có thể có liên quan đến xoắn mạc nối.
Rất khó để chẩn đoán xoắn mạc nối. Bệnh biểu hiện bằng cơn đau bụng cấp , đau liên tục, thường đau ở vùng hố chậu phải tương tự như viêm ruột thừa cấp hoặc đau ở vùng bụng phải giống như viêm túi mật cấp, viêm tuỵ cấp hoặc thủng tá tràng do loét.
Hiếm hơn, cơn đau có thể xảy ra ở hạ sườn phải tương tự như viêm túi mật cấp. Khi phần bên trái của mạc nối bị xoắn, triệu chứng lâm sàng khá giống với viêm túi thừa. Thể lâm sàng này khá hiếm vì phần bên trái hiếm khi bị xoắn do ít khi di động.
Trong khám thực thể, bệnh nhân thường có phản ứng dội ở hố chậu phải nhưng ở cách xa điểm McBurney. Một khối ấn đau, di động có thể được sờ thấy trong 1/3 trường hợp. Đôi khi, bệnh nhân có buồn nôn và nôn dù không có triệu chứng đau vùng quanh rốn như viêm ruột thừa cấp.
Tăng bạch cầu huyết đi kèm với tăng CRP huyết tương và tăng tốc độ lắng hồng cầu gần như luôn xuất hiện, còn sốt thì ít gặp hơn. X-quang bụng thường không đặc hiệu trong phần lớn các ca xoắn mạc nối. Siêu âm cho thấy một khối tăng âm, ấn chắc, hình trứng. Chụp CT thấy một khối giới hạn rõ, thành phần gồm mỡ có nhiều đường giảm đậm độ nằm rải rác. Nếu có sự xuất hiến của cuống mạch máu thì đó là dấu hiệu đáng tin cậy của xoắn mạc nối, có thể giúp phân biệt xoắn với các khối u ở mạc nối. Siêu âm và chụp CT rất nhạy trong chẩn đoán xoắn mạc nối trong trường hợp không có bất cứ dấu hiệu nào khi khám bụng.
Theo y văn thì việc chẩn đoán tiền phẫu đúng là rất quan trọng vì xoắn mạc nối là một là tình trạng lành tính, trong đó mạc nối tự hạn chế chính nó và đã có đề nghị rằng bệnh có thể được điều trị bảo tồn, tránh phẫu thuật mở bụng. Van Breda Vriesman et al. đã báo cáo một trường hợp gồm 40 bệnh nhân bị viêm ruột thừa do mạc nối và xoắn mạc nối. Tất cả bệnh nhân đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bảo tồn mà không có biến chứng nào. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn nên được theo dõi liên tục cả trên lâm sàng và cận lâm sàng. Khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh xấu đi hoặc khi không xác định được chẩn đoán hoặc khi phẫu thuật viên quyết định cần có can thiệp phẫu thuật để chẩn đoán và điều trị.
Chúng tôi không cho bệnh nhân chụp CT vì triệu chứng lâm sàng điển hình cho viêm ruột thừa. Bệnh nhân được làm siêu âm bụng, kết quả thấy có dịch tự do trong ổ bụng ruột thừa đường kính 8mm. Mặc dù vậy nhồi máu mạc nối không thường được chẩn đoán tiền phẫu, gần như tất cả các trường hợp được công bố đều được chẩn đoán sau phẫu thuật thành bụng.
Phẫu thuật thám sát thấy có dịch lẫn huyết tương và máu, ruột thừa bình thường và phần hoại tử kèm xuất huyết của mạc nối lớn. Phần mạc nối bị xoắn nên được cắt bỏ; triệu chứng cơ năng và thực thể biến mất ngay sau khi cắt bỏ phần mạc nối bị hoại tử.
4. KẾT LUẬN
Xoắn mạc nối lớn rất khó được chẩn đoán tiền phẫu. Bệnh biểu hiện bằng cơn đau bụng cấp, thường ở hố chậu phải. Xoắn mạc nối là tình trạng lành tính, trong đó mạc nối tự hạn chế chính nó và trong phần lớn trường hợp có thể được điều trị bảo tồn mà không cần phải phẫu thuật mở bụng. Khi các triệu chứng lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh có dấu hiệu nặng dần hoặc khi không xác định được chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật như nội soi ổ bụng là cách hay để chẩn đoán và điều trị.
1. Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Old and new infarction of an epiploic appendage: ultrasound mimicry of appendicitis. Abdom Imaging. 1999;24(2):129–31.View ArticlePubMedGoogle Scholar
2. Van Breda Vriesman AC, de Mol van Otterloo AJ, Puylaert JB. Epiploic appendagitis and omental infarction. Eur J Surg. 2001;167(10):723–7.View ArticlePubMedGoogle Scholar
3. Coulier B, Pringot J. Pictorial essay. Infarction of the greater omentum: can US and CT findings help to avoid surgery? JBR-BTR. 2002;85(4):193–9.PubMedGoogle Scholar
4. Basson SE, Jones PA. Primary torsion of the omentum. Ann R Coll Surg Engl. 1981;63:132–4.PubMedPubMed CentralGoogle Scholar
5. Valioulis I, Tzallas D, Kallintzis N. Primary torsion of the greater omentum in children—a neglected cause of acute abdomen? Eur J Pediatr Surg. 2003;13:341–3.View ArticlePubMedGoogle Scholar
6. Young TH, Lee HS, Tang HS. Primary torsion of the greater omentum. Int Surg. 2004;89:72–5.PubMedGoogle Scholar
7. Theriot JA, Sayat J, Franco S, Buchino JJ. Childhood obesity: a risk factor for omental torsion. Pediatrics. 2003;112(6Pt):460–3.View ArticleGoogle Scholar
8. Miguel Perelló J, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar Jiménez J, Flores Pastor B, Candel Arenas MF. Omental torsion: imaging techniques can prevent unnecessary surgical interventions. Gastroenterol Hepatol. 2002;25(8):493–6.View ArticlePubMedGoogle Scholar
9. Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE. Accurate diagnosis of infarction omentum and appendices epiploicae by computed tomography. Am Surg. 2004;70:854–7.PubMedGoogle Scholar
10. Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Epiploic appendagitis and omental infarction: pitfalls and look-alikes. Abdom Imaging. 2002;27(1):20–8.View ArticlePubMedGoogle Scholar
11. Parr NJ, Crosbie RB. Intermittent omental torsion—an unusual cause of recurrent abdominal pain? Postgrad Med J. 1989;65(760):114–45.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
12. Maingot. Abdominal operations, 7th ed. Appleton-Century-Crofts/ New York. Vol. 2, 1550–1551Google Scholar
13. Tsutsumi H, Ohwada S, Tekeyoshi I, Izumi M, Ogawa T, Fukusato T, et al. Primary omental liposarcoma presenting with torsion: a case report. Hepatogastroenterology. 1999;46(27):2110–2.PubMedGoogle Scholar
14. Siu WT, Law BK, Tang CN, Chau CH, Li MK. Laparoscopic management of omental torsion secondary to an occult inguinal hernia. J Laparoendoscopic Adv Surg Tech A. 2003;13(3):199–201.View ArticleGoogle Scholar
15. Machtelinckx C, De Man R, De Coster M, Ghillebert G, Provoost V. Acute torsion and necrosis of the greater omentum herniated into the foramen of Morgagni. Abdominal Imaging. 2001;26(1):83–5.View ArticlePubMedGoogle Scholar
16. Greenfield, Mulholand, Oldham, Zelenock, Lillemoe Surgery. Scientific principles and practice Cd Rom ver. second edition. Lippincott-Raven, 1997.Google Scholar
17. Schwartzman GJ, Jacobs JE, Birnbaum BA. Omental infarction as a delayed complication of abdominal surgery. Clinical Imaging. 2001;25(5):341–3.View ArticlePubMedGoogle Scholar
18. Stachowicz N, Czekierdowski A. Omental torsion in pregnant woman. Wiad Lek. 2000;53(1–2):109–11.PubMedGoogle Scholar
19. Paroz A, Halkic N, Pezzetta E, Martinet O. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of acute abdomen. J Gastrointest Surg. 2003;7(6):805–8.View ArticlePubMedGoogle Scholar
20. Brady SC, Kliman MR. Torsion of the greater omentum or appendices epiplocae. Can J Surg. 1979;22:79–84.PubMedGoogle Scholar
21. Hardy JD. Hardy’s textbook of surgery. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Company; 1988.Google Scholar
22. Angulo JM, Ruiz I, Villanueva A, San Vicente M, Tovar JA. Primary surgical pathology of the epiploon. Cir Pediatr. 1990;3(3):125–9.PubMedGoogle Scholar
23. Mainzer RA, Simoes A. Primary idiopathic torsion of the omentum. Arch Surg. 1964;88:974–82.View ArticlePubMedGoogle Scholar
24. Knoop M, Vorwerk T. Inflammatory alterations of the greater omentum—a difficult preoperative diagnosis. Zentralbl Chir. 2002;127(7):626–8.View ArticlePubMedGoogle Scholar
25. Steinauer-Gebauer AM, Yee J, Lütolf ME. Torsion of the greater omentum with infarction: the vascular pedicle sign. Clin Radiol. 2001;56(12):999–1002.View ArticlePubMedGoogle Scholar
26. Puylaert JB. Right sided segmental infarction of the omentum: clinical, US and CT findings. Eur J Surg. 2001;167(10):723–7.View ArticlePubMedGoogle Scholar
27. Van Breda Vriesman AC, Lohle PN, Coerkamp EG, Puylaert JB. Infarction of omentum and epiploic appendage: diagnosis, epidemiology and natural history. Eur Radiol. 1999;9(9):1886–92.View ArticlePubMedGoogle Scholar
28. Gul YA, Jabbar MF, Moissinac K. Primary torsion of the greater omentum. Acta Chir Belg. 2001;101(6):312–4.PubMedGoogle Scholar
29. Sanchez J, Rosado R, Ramirez D, Medina P, Mezquita S, Gallardo A. Torsion of the greater omentum: treatment by laparoscopy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12(6):443–5.View ArticlePubMedGoogle Scholar