Để xử lý vi phạm về trục lợi BHYT cần tăng cường chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện nghiêm việc khám phân loại bệnh tật, thu dung bệnh nhân điều trị nội trú.
Thông qua công tác kiểm tra cho thấy tình trạng sử dụng quỹ KCB BHYT đang diễn biến phức tạp, tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT có chiều hướng gia tăng. Một số cơ sở KCB BHYT thuộc khu vực miền núi những năm trước đây có kết dư quỹ KCB BHYT thì đến nay đã sử dụng hết và đã bội chi; chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường như bệnh viện đa khoa các huyện, thị xã: Mường Lát, Quan Hóa, Lang Chánh, Cẩm Thủy, Bỉm Sơn, Triệu Sơn và Bệnh viện Đa khoa Hàm Rồng. Tình trạng thu dung bệnh nhân đang diễn biến phức tạp, nhiều bệnh nhân chưa đến mức phải điều trị nội trú nhưng bệnh viện vẫn chỉ định nằm điều trị nội trú (năm 2016 đã kiểm tra phát hiện và lập biên bản có sự xác nhận của bệnh viện 4.265 lượt bệnh nhân không có mặt tại khoa, phòng điều trị); một số cơ sở KCB BHYT đã chỉ định và sử dụng nhiều loại thuốc giá cao trong điều trị đã làm tăng chi phí điều trị như Bệnh viện Đa khoa huyện Mường Lát sử dụng thuốc Senitram 1,8g số lượng 22.713 lọ, giá 45.056 đồng/lọ, số tiền 1,023 tỷ đồng, chiếm 11,8% chi phí thuốc sử dụng tại đơn vị. Hầu hết các đơn vị được kiểm tra tỷ lệ KCB ngoại trú, nội trú và số tiền của các nhóm đối tượng không cùng chi trả hoặc chi trả ít cao hơn các nhóm còn lại. Một số cơ sở KCB BHYT khi thực hiện Thông tư số 37 có tình trạng chia tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán hoặc thanh toán không đúng dịch vụ kỹ thuật; một số cơ sở y tế có biểu hiện thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa hợp lý, kéo dài ngày điều trị không cần thiết. Cụ thể, Bệnh viện Mắt Thanh Hóa mổ phaco nằm nội trú bình quân 7,1 ngày (trong khi toàn quốc chỉ là 1,7 ngày). Bệnh viện Y học cổ truyền Thanh Hóa bình quân nội trú 24,9 ngày (bình quân toàn quốc chỉ 16 ngày). Nhiều cơ sở y tế chỉ định thực hiện các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cao hơn rất nhiều lần so với bình quân chung của cả nước (chi phí xét nghiệm bình quân chung của cả nước là 11,7%, của Thanh Hóa là 13,8%), trong đó, một số bệnh viện đã có chi phí chỉ định rất cao như: Bệnh viện Đa khoa thị xã Bỉm Sơn 32,4%, Bệnh viện Đa khoa Lang Chánh 20%, Bệnh viện Đa khoa Quan Hóa 22%, Bệnh viện Đa khoa Mường Lát 22,5%… Phổ biến nhất là tình trạng áp giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, giá ngày giường sai, tăng đột biến số người vào điều trị nội trú trong khi cơ cấu bệnh tật không có biến động, không có thông báo dịch bệnh trên địa bàn.
Từ thực tiễn cho thấy, công tác quản lý quỹ KCB BHYT đang phải đối mặt với áp lực rất lớn, đòi hỏi công tác quản lý chi phí, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cần được chú trọng tăng cường. Trong khi đang chờ BHXH Việt Nam, Bộ Y tế xây dựng chính sách và giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện, để quản lý hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT cần tăng cường hơn nữa công tác kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ từ cả ngành BHXH và ngành y tế.